冠状动脉血管功能障碍女性在心理应激下的副交感神经反应异常及其临床意义

本研究针对冠状动脉血管功能障碍(CVaD)女性患者，通过对比非心源性胸痛(NCCP)和健康对照(RC)群体，首次揭示了CVaD患者在心理应激(算术计算和愤怒回忆任务)中表现出显著减弱的副交感神经反应(HF HRV降低)和心率变异性(HRV)改变。该研究采用标准化冠状动脉功能检测和频域HRV分析，证实自主神经系统(ANS)功能异常可能是CVaD患者应激性心肌缺血的关键病理机制，为这类缺乏阻塞性冠状动脉疾病却出现心绞痛症状的女性群体提供了新的诊疗靶点。

　　

在心血管医学领域，一个长期困扰临床医生的现象是：大量女性患者存在典型心绞痛症状和心肌缺血证据，但冠状动脉造影却显示没有明显阻塞性病变。这种情况在医学上被称为冠状动脉血管功能障碍(Coronary Vascular Dysfunction, CVaD)，涉及心外膜动脉和微循环异常，与心肌梗死、心力衰竭甚至心源性猝死等不良结局密切相关。更令人困惑的是，传统心血管危险因素如高血压、糖尿病等并不能完全解释这些患者的症状严重程度，暗示着可能存在其他尚未阐明的病理机制。

针对这一临床难题，来自美国Cedars-Sinai医学中心等机构的研究团队开展了一项开创性研究，重点关注自主神经系统(Autonomic Nervous System, ANS)在CVaD中的作用。论文发表在《IJC Heart》上，首次系统比较了CVaD女性与两个对照组——非心源性胸痛(Non-cardiac Chest Pain, NCCP)患者和无症状健康对照(Reference Control, RC)——在心理应激状态下的自主神经反应差异。

研究人员采用了多项关键技术方法：1)通过侵入性冠状动脉功能测试确诊CVaD（使用多普勒Flowire评估腺苷、乙酰胆碱等诱导的血管反应）；2)标准化心理应激方案（愤怒回忆演讲和算术计算任务）；3)高频心电图记录和频域心率变异性(HRV)分析（重点监测高频功率HF作为副交感神经活动指标）；4)三组对照设计（35例CVaD、19例NCCP和16例RC）。所有参与者均来自WISE-CVD研究和社区招募，经过严格筛选匹配。

研究结果部分呈现了多项重要发现：

【基线特征】CVaD组年龄显著大于NCCP组(57.1±9.6 vs 50.4±11.3岁)，但与RC组匹配。三组间基线HRV参数无差异。

【心率与血压反应】在愤怒回忆任务中，CVaD组心率增幅显著低于NCCP组(11±7 vs 22±9 bpm)，算术任务中也观察到类似差异。但血压反应在三组间无统计学差异。

【HRV分析】心理应激期间，CVaD组表现出特征性副交感神经反应减弱：

• 愤怒回忆任务中HF HRV显著低于NCCP组(5.03±1.05 vs 6.00±1.17 ms²)
• 算术任务中HF HRV同时低于NCCP和RC组(5.06±1.12 vs 6.00±1.17/6.04±0.83 ms²)
• 总功率(TP)、极低频(VLF)和低频(LF)成分在CVaD组也显著降低
• LF/HF比值（反映交感/副交感平衡）在三组间无差异

【调整分析】校正年龄、高脂血症等混杂因素后，上述HRV差异仍然显著，特别是算术任务中的HF差异具有更强稳健性。

研究结论部分指出，这些发现具有多重重要意义：首先证实CVaD女性存在特征性的"应激诱导的迷走神经撤退"异常，这种自主神经失衡可能是其发生心理应激性心肌缺血的关键机制；其次，通过严格的对照组设计，排除了单纯胸痛症状或心血管危险因素对结果的干扰；更重要的是，该研究为CVaD这一临床难题提供了新的病理生理学解释视角——即自主神经调控异常可能是连接心理应激与冠状动脉微循环功能障碍的"缺失环节"。

讨论部分深入分析了潜在机制：副交感神经活动通过释放乙酰胆碱直接作用于冠状动脉微血管，促进内皮依赖性血管舒张。CVaD患者表现出的迷走神经反应减弱，可能导致应激状态下冠状动脉微血管舒张储备不足，从而引发心肌缺血。这一发现也与既往关于心脏综合征X患者存在自主神经功能异常的研究相呼应。值得注意的是，研究特别强调心理算术任务比愤怒回忆能更稳定地揭示CVaD患者的自主神经异常，这对未来临床研究设计具有重要指导价值。

从临床转化角度看，该研究为CVaD管理开辟了新思路：针对自主神经系统的干预措施（如迷走神经刺激、呼吸训练等）可能成为改善这类患者症状和预后的新策略。同时，心理应激HRV参数有望发展为CVaD的无创诊断生物标志物。研究团队也坦承存在样本量有限、未同步评估冠状动脉血流变化等局限性，建议未来开展更大规模研究，并探索特定血管功能障碍亚型与自主神经异常的关联。

这项研究首次系统阐明了自主神经反应异常在CVaD女性中的特征性表现，不仅深化了对这一复杂疾病的认识，也为开发针对性诊疗策略提供了重要理论依据。其创新性在于将心理神经心脏病学与冠状动脉微循环功能障碍研究相结合，为理解心理应激如何转化为心血管事件提供了新的机制解释。