经导管主动脉瓣置换术(TAVR)在二叶式与三叶式主动脉瓣狭窄患者中的对比研究：来自SWEDEHEART注册中心的启示

本研究针对二叶式主动脉瓣(BAV)狭窄患者经导管主动脉瓣置换术(TAVR)临床证据不足的问题，通过瑞典全国性注册数据对比分析7,095例患者（其中BAV占8.1%）的预后差异。研究发现BAV患者虽具有更年轻、并发症少但解剖复杂的特点，其30天死亡率、全因死亡率与三叶式主动脉瓣(TAV)患者相当，但装置成功率更低(aOR=0.8)且起搏器植入率更高(aOR=1.76)。该研究为TAVR在BAV患者中的应用提供了重要循证依据，对个体化治疗决策具有指导价值。

　　

主动脉瓣狭窄是威胁人类健康的重要心血管疾病，其中二叶式主动脉瓣(BAV)作为最常见的先天性心脏瓣膜畸形，占人群0.5%-1.4%。这类患者往往更年轻且瓣膜解剖结构复杂，存在不对称钙化、瓣环椭圆度高等特征。尽管经导管主动脉瓣置换术(TAVR)已成为三叶式主动脉瓣(TAV)狭窄的重要治疗手段，但BAV患者长期被排除在临床试验外，导致其最佳治疗策略存在争议。随着TAVR适应症向低危患者扩展，越来越多的BAV患者面临治疗选择困境——是选择传统外科手术(SAVR)还是新兴的TAVR？这个问题的答案亟需真实世界数据支持。

瑞典多中心研究团队利用SWEDEHEART全国注册系统，纳入了2016-2022年间7,095例接受第二代及以上TAVR装置的患者数据，其中577例(8.1%)为BAV狭窄。研究采用双重稳健统计方法，结合倾向评分匹配(5:1)和多变量回归分析，系统比较了两种解剖结构患者的临床结局。

关键技术方法包括：1) 基于SWEDEHEART注册系统的全国性队列数据；2) 协变量平衡倾向评分(CBPS)算法处理混杂因素；3) 随机森林算法处理缺失数据；4) 依据VARC-3标准评估技术成功和装置成功等终点；5) 逆概率处理加权(IPTW)进行敏感性分析。

研究结果揭示多个重要发现：

【基线特征】
BAV患者较TAV患者更年轻(76.8±7.8 vs 80.9±6.4岁)、男性比例更高(60% vs 53%)，且合并症更少，但基线主动脉瓣梯度更高(49.3±14.1 vs 47.2±13.6 mmHg)，瓣环直径更大(25.7±2.6 vs 24.7±2.3 mm)。

【手术特点】
BAV组更常接受球囊预扩张(69% vs 59%)和后扩张(31% vs 24%)，手术辐射时间更长(19.30±12.24 vs 16.45±10.09分钟)，提示其手术复杂度更高。

【主要结局】
经过匹配分析发现：
• 死亡率：30天死亡率(1.7% vs 2.0%)和全因死亡率(HR=1.03)无显著差异
• 手术成功：BAV组装置成功率显著降低(aOR=0.8, p=0.04)，技术成功率呈降低趋势(p=0.08)
• 起搏器植入：BAV组永久起搏器植入风险增加76%(aOR=1.76, p=0.007)
• 血流动力学：瓣周漏(PVL)、人工瓣膜-患者不匹配(PPM)及术后平均梯度无差异

【敏感性分析】
IPTW分析验证了主要结果的稳健性，同时发现BAV组技术成功率显著降低(aOR=0.7, p=0.002)。

讨论部分指出，这是迄今最大规模的BAV-TAVR真实世界研究之一。虽然BAV患者死亡率与TAV相当，但更高的起搏器植入率(12% vs 7.1%)值得警惕，这可能与BAV不对称扩张压迫传导系统有关。研究还发现当代TAVR装置已能克服BAV解剖挑战，使PVL发生率与TAV相当，这得益于新一代瓣膜设计的改进。

该研究的临床意义在于：1) 证实TAVR在BAV患者中的短期安全性；2) 揭示BAV特有风险因素(如起搏器需求)需纳入治疗决策；3) 为年轻BAV患者的终身瓣膜管理提供依据。作者强调，对于预期寿命较长的BAV患者，应权衡TAVR的微创优势与潜在并发症，同时考虑未来冠状动脉介入的可及性。

论文发表在《IJC Heart》杂志，为TAVR在BAV患者中的应用提供了高级别证据。未来需要随机对照试验进一步比较TAVR与SAVR在BAV患者中的长期结局，并探索不同瓣膜类型(球扩式vs自膨式)的适用性差异。这项研究标志着在实现精准瓣膜治疗的道路上迈出了重要一步。