CT血管造影在非ST段抬高型心肌梗死诊断中的价值：重新定义一线防御策略

针对非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）诊断中三分之一患者存在非阻塞性冠状动脉疾病（MINOCA）的临床难题，荷兰研究团队通过前瞻性评估计算机断层扫描血管造影（CTA）的诊断价值。研究发现，CAD-RADS≥3对NSTEMI的敏感性达95%，特异性为65%，且高钙化积分（Agatston>1.000）和高危斑块（HRP）特征与NSTEMI显著相关。该研究为优化NSTEMI分层诊疗提供了非侵入性影像学依据，发表于《IJC Heart》。

　　

论文解读

在急诊室里，胸痛患者的诊断常如迷雾中的拼图。非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）尤为棘手——约三分之一患者实际并无冠状动脉阻塞（MINOCA），却因相似症状和肌钙蛋白升高被过度推送至侵入性冠状动脉造影（ICA），徒增医疗风险与成本。传统策略的“一刀切”模式亟待革新，而计算机断层扫描血管造影（CTA）以其非侵入、快速成像的优势，成为破局候选。

荷兰马斯特里赫特大学医学中心等机构的研究团队在《IJC Heart》发表了一项关键研究。他们纳入66例疑似NSTEMI患者，在ICA前实施CTA扫描，结合CAD-RADS分级、钙化积分（Agatston）和高危斑块（HRP）特征分析，并以独立委员会最终诊断为金标准。结果显示，CTA不仅精准锁定NSTEMI，更揭示了斑块成分的“犯罪指纹”——这一发现或将重塑临床决策路径。

关键技术方法
研究采用第二代双源CT扫描仪（Somatom Definition Flash）完成三重排除扫描，同步评估冠脉、肺动脉和主动脉。通过Syngo.via工作站进行斑块半定量分析，区分脂质、纤维化和钙化成分。队列源自CARMENTA试验，排除Ⅱ型心肌梗死高危患者，最终纳入患者均经盲法评估和统计学验证。

研究结果

基线特征
61%患者确诊NSTEMI，其中90%存在≥70%冠脉狭窄。男性占比显著更高（85% vs 54%），且3小时高敏肌钙蛋白T（hs-cTnT）水平差异显著（105 vs 35 ng/L）。

CTA参数
CAD-RADS≥3诊断NSTEMI的敏感性和准确率分别达95%和83%。NSTEMI患者钙化积分中位数（404 vs 31）和HRP特征比例（43% vs 8%）显著更高，但联合参数未提升诊断效能。

斑块成分
罪犯斑块的纤维化比例显著高于非罪犯斑块（0.32 vs 0.21），钙化比例更低（0.51 vs 0.66），印证易损斑块的病理特征。

结论与意义
该研究证实CTA可作为NSTEMI诊断的“守门人”，其高敏感性（95%）能有效筛选ICA适应症，避免65%非阻塞患者的过度侵入检查。尽管HRP特征和钙化积分具预后价值，但CAD-RADS分级仍是核心指标。创新性斑块成分分析为未来人工智能辅助诊断奠定基础，而光子计数CT等新技术有望进一步提升精度。这项研究为急性胸痛诊疗提供了循证范式——以精准影像替代“经验性”干预，正是心血管精准医疗的生动实践。