综述：关节假体周围感染

《Infectious Disease Clinics of North America》：Periprosthetic Joint Infections

本文聚焦关节假体周围感染（PJI），阐述其为全关节置换术的严重并发症，介绍诊断依赖临床评估、血清分析及微生物研究，手术方式有多种，还涉及微生物学、临床表现、血清标志物等，强调多学科管理的重要性。

　　

关节假体周围感染（PJI）：全关节置换术的严峻挑战

关键要点

• 定义与危害：关节假体周围感染（PJI）是全关节置换术（TJA）极具破坏性的并发症，可导致假体功能丧失、患者痛苦增加甚至截肢风险。
• 诊断体系：诊断需综合临床评估（如症状体征）、血清学分析（如炎症标志物）以及术前 / 术中滑液和微生物学研究。
• 治疗原则：外科处理方式多样，包括清创联合假体保留（DAIR）、单阶段或两阶段假体翻修等，需结合病原体特性与患者状态选择；高效生物利用度的口服抗菌治疗可作为辅助手段，但需在外科干预基础上进行。

微生物学特征

• 病原谱分布：PJI 微生物学具有地域差异。美国某大型三级转诊中心数据显示，70% 髋膝关节 PJI 为单微生物感染，25% 为多微生物感染，5% 培养阴性，该培养阴性率低于部分文献报道。
• 临床意义：明确常见病原体谱是制定经验性治疗的关键，而精准鉴定致病微生物则是实现最佳治疗效果的核心。

临床表现

• 症状多样性：PJI 可表现为单一或多种症状组合，典型症状包括受累关节疼痛及局部炎症（肿胀、皮温升高、红斑）。患者可能以发热、寒战等全身症状起病，或在感染进展后期出现。
• 诊断特异性体征：若存在与 TJA 相通的窦道引流，可直接诊断为 PJI。症状表现受感染急性期、病原体毒力影响，急性感染常症状剧烈，慢性感染可能隐匿。

血清标志物

• 传统指标：C - 反应蛋白（CRP）和红细胞沉降率（ESR）是研究最充分的血清生物标志物，其中 CRP 敏感性略高。
• 新兴指标：纤维蛋白原、D - 二聚体和白细胞介素 - 6（IL-6）近年研究显示，D - 二聚体准确性与传统指标相近，纤维蛋白原和 IL-6 稍优（表 2）。降钙素原特异性较高，但在 PJI 中应用价值有限。

外科处理策略

• 核心原则：外科清创可减少生物负荷并破坏生物膜，目前无证据表明抗菌药物可在无外科干预情况下有效根除 PJI。
• 术式选择：
  • 清创 + 抗生素 + 假体保留（DAIR）：适用于感染早期、假体稳定且病原体对抗菌药物敏感的患者。
  • 单阶段翻修：感染控制较好时，清创后同期更换假体。
  • 两阶段翻修：感染严重或复杂时，分阶段清创、使用间隔体抗感染，二期植入新假体。
  
  
• 补救措施：对于手术高危患者或反复感染失败者，可考虑截肢、关节融合等挽救性手术。

预防策略

• 风险因素：包括可调控（如血糖控制、营养状态）与不可调控（如年龄、免疫状态）因素。术前需全面评估患者风险，优化基础疾病管理。
• 多阶段防控：术前优化全身状况，术中严格无菌操作、使用含抗生素骨水泥等，术后加强切口管理与感染监测。配套的骨科感染预防综述对此有深入探讨。

总结与展望

• 管理复杂性：PJI 管理需综合评估病原体类型、外科术式可行性、抗菌治疗方案等多维度因素，同时关注患者及照护者的心理影响。
• 团队协作重要性：强调多学科团队（骨科、感染科、微生物检验科等）协作的重要性，通过个体化方案提升治疗成功率。
• 未解决问题：目前缺乏可靠的 “治愈检验” 指标，临床实践中需以患者临床反应（症状缓解、炎症标志物动态监测）作为主要评估依据，未来需进一步研究精准化诊疗手段。

临床注意事项

• 循证实践局限：尽管提倡基于证据的治疗，但 PJI 管理高度依赖具体病例，许多临床决策缺乏高级别证据支持，需结合经验判断。
  
  
• 医患沟通重点：需向患者明确解释 “治愈检验” 缺失的现状，强调长期随访与临床监测的必要性，缓解患者对感染复发的焦虑。
  
  

（注：原文中 “Table 2” 等图示标识已去除，引用文献编号¹¹³²等已省略）