综述：急性肺栓塞的现代管理

（推荐语）这篇综述系统阐述了急性肺栓塞（PE）的风险分层、多学科团队（PERT）协作及介入治疗进展，重点探讨了全身溶栓（ST）、导管定向溶栓（CDT）、机械取栓等技术的适应症与挑战，为优化PE（尤其是中高危患者）的个体化管理提供了循证依据。

　　

引言

急性肺栓塞（PE）作为静脉血栓栓塞（VTE）的致命表现，位列心血管死亡第三大原因，其病理机制遵循Virchow三要素：血管损伤、血流淤滞和高凝状态。血栓阻塞肺动脉引发连锁反应——肺动脉压升高导致右心室（RV）扩张和缺血，进而通过室间隔左移降低左心室（LV）前负荷，最终可进展为心源性休克。同时，肺泡低灌注引发通气/血流（V/Q）比例失调和低氧血症，形成恶性循环。

风险分层

2019年ESC指南依据血流动力学和RV功能将PE分为三级：

• 高危PE：伴休克或低血压，需紧急溶栓或介入治疗；
• 中危PE：血流稳定但存在RV功能障碍（影像学或生物标志物异常），抗凝基础上需个体化评估；
• 低危PE：预后良好，仅需抗凝。

肺栓塞反应团队（PERT）

多学科协作的PERT模式通过整合心脏科、影像科和重症医学资源，为复杂PE患者提供快速决策支持，尤其适用于溶栓禁忌或治疗失败病例。

全身溶栓与介入治疗

全身溶栓（ST）：仍是高危PE的一线方案（如alteplase 100mg/2h方案），但颅内出血风险达2-3%。对于禁忌患者，导管定向溶栓（CDT）通过局部给药降低剂量（如10mg alteplase），联合超声辅助可提升血栓渗透。机械取栓和杂交手术则通过物理清除血栓减少溶栓依赖，尤其适合高出血风险者。

高级生命支持：VA-ECMO

静脉-动脉体外膜氧合（VA-ECMO）为极危重患者提供过渡支持，通过减轻RV后负荷改善氧合，但需警惕溶血和感染并发症。

长期后遗症

约50%幸存者可能发展为慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）或post-PE综合征，强调长期随访和功能评估的必要性。

挑战与展望

尽管介入技术革新迅速，基层医院资源匮乏和缺乏标准化流程仍是主要障碍。未来需更多随机对照试验（RCT）验证新型疗法的效价比，并探索生物标志物指导的精准治疗策略。