护理院老年人基础护理实践的探索性研究：框架应用与情境调节因素分析

本研究针对护理院环境中老年人基础护理(FoC)实践不足的问题，通过结构化直接观察法探索护士在物理、心理社会和关系需求三维度中的整合性护理活动。研究发现护士平均每次观察执行10.58项FoC活动，但承诺性护理维度实施较少，且注册护士(RNs)临床决策主要集中于评估阶段。研究揭示了风险管理和领导力缺失等情境调节因素对护理质量的负面影响，为优化护理院系统化护理提供了实证依据。

　　

在老龄化社会背景下，护理院老年人的基础护理质量直接关系到这一脆弱群体的健康结局。尽管基础护理框架(Fundamentals of Care Framework)强调物理、心理社会和关系需求的三维整合，但现有研究多集中于医院环境，对护理院这一特殊场景中护士如何实践该框架知之甚少。更值得注意的是，全球范围内普遍存在基础护理被忽视、未完成或未优先处理的现象，这种现象在资源紧张的长期照护机构中可能更为突出。挪威作为北欧福利国家的代表，其护理院系统具有典型的分层管理特征，这为探索组织环境如何调节护理实践提供了独特窗口。

为填补这一研究空白，来自挪威和瑞典的研究团队在《International Journal of Nursing Studies Advances》发表了开创性研究。该团队采用结构化直接观察法，在挪威三个城市的四所护理院进行了411次观察（总计189小时），记录到4351项护理活动。研究创新性地将基础护理框架与护理过程(nursing process)、功能水平(functional levels)等理论模型结合，开发了包含30个观察指标的协议，通过描述性统计、卡方检验和广义线性混合模型(GLMM)分析数据，并辅以超过10,000字的现场笔记进行质性补充。

研究首先揭示了护理实践的整合性特征。与既往认为护士偏重物理需求的观点不同，数据显示护士在单次护理中平均整合2.64项心理社会需求和3.69项关系需求活动，形成"触发-扩展"模式：81.1%的护理以物理需求（如用药管理、进食协助）为起点，迅速扩展到心理社会互动（如尊严保护）和关系建立（如共情回应）。这种整合实践在早餐护理等日常场景中表现尤为明显，护士在协助进食时同步完成药物管理、环境布置和情感支持等多维活动。

功能水平分析发现51.4%的护理属于完全代偿性，仅2.6%达到协作性水平。现场笔记记载了典型场景：注册护士(RNs)为有行动能力的居民备餐时，较少鼓励其参与食物准备过程。这种功能维持不足的现象可能与RNs临床决策的局限性相关——研究显示RNs在护理过程中主要停留在评估阶段（OR_{评估vs.评价}=6.323-8.618），对如厕、进食等基础活动的评价环节显著缺失。值得注意的是，RNs在用药管理等专业性强的工作中表现出更高自主性（95.1%独立完成），但领导力表现仅占观察量的10.2%。

情境调节因素的分析极具启发性。91.3%的护理活动受到个体或组织因素影响，其中23.6%的RNs工作被中断，尽管他们佩戴"勿扰"标识。组织层面，风险识别（7.7%）、支持性工作环境（8.0%）和明确护理管理（10.2%）的缺失最为突出。领导风格分析显示66.7%的观察呈现民主型领导，但转型领导行为如"变革催化"（5.2%）和"愿景构建"（3.1%）罕见。这些发现解释了为何承诺性护理维度（如关系评估）实施率最低——在资源受限的扁平化组织结构中，护士更倾向完成可量化的物理需求任务。

该研究的结论部分提出了三重改进路径：首先推荐采用功能聚焦护理(function-focused care)模型，将"代偿性护理"转变为"协作性护理"；其次建议引入临床领导力胜任力框架，强化RNs在评估-评价全流程中的专业角色；最后强调需建立数字化工具支持护理过程的系统化实施。这些发现不仅验证了基础护理框架在护理院的适用性，更首次揭示了多维护理整合的实践模式，为全球长期照护机构的质量改进提供了理论依据。研究特别指出，未来干预研究应关注如何在工作流程中嵌入关系性护理，这对预防照护缺失导致的机能衰退具有重要意义。

这项研究的创新价值在于突破传统单维度护理评估，通过系统观察揭示了情境因素与护理实践的动态交互。其采用的混合方法既量化了护理活动的分布特征，又通过现场笔记捕捉到组织文化等深层调节机制。研究结果对正在经历长期照护体系改革的国家具有重要参考价值，特别是对平衡护理效率与人文关怀的政策制定提供了实证依据。