质子颅脊髓照射在儿童髓母细胞瘤中的急性毒性研究：基于儿科质子/光子联合注册系统(PPCR)的多中心分析

本研究针对儿童髓母细胞瘤(Medulloblastoma)治疗中质子颅脊髓照射(CSI)的急性毒性问题，通过国际多中心儿科质子/光子联合注册系统(PPCR)纳入272例患者数据。结果显示质子CSI治疗相关急性毒性发生率低于文献报道（皮肤90.3%、胃肠道71.6%、血液学54.9%），所有患者均完成治疗，证实质子治疗安全性良好，为优化儿童中枢神经系统肿瘤放疗策略提供重要循证依据。

　　

髓母细胞瘤作为儿童最常见的恶性脑肿瘤之一，约占所有儿童中枢神经系统肿瘤的12%-25%。尽管约75%患者可通过手术联合放化疗获得长期生存，但传统光子放疗(Photon RT)带来的急性毒性和远期并发症严重影响着患儿生存质量。其中，全中枢照射(Craniospinal Irradiation, CSI)作为标准治疗的重要组成部分，其辐射剂量对发育中儿童器官的影响尤为突出。质子治疗(Proton Beam Therapy, PBT)因其独特的布拉格峰物理特性，理论上可显著减少脊柱前方器官受照剂量，但既往临床研究受限于样本量小、缺乏对照组等问题，亟需大规模真实世界数据验证其安全性。

针对这一关键问题，国际儿科质子/光子联盟注册系统(PPCR)的研究团队开展了这项迄今最大规模的多中心研究。该团队通过PPCR这一覆盖美澳24家机构的专业注册平台，系统收集了2012-2021年间272例接受质子CSI治疗的髓母细胞瘤患儿数据。研究采用前瞻性观察设计，通过标准化电子数据采集系统REDCap记录治疗前后毒性指标，重点分析不同器官系统急性毒性发生率及其与临床特征的相关性。

研究方法上，团队严格筛选接受23.4Gy或36-39.6Gy剂量CSI的髓母细胞瘤患者，通过统一制定的毒性评估框架（包括眼、耳、血液学等13个系统），对比基线期与治疗结束时的毒性差异。统计方法采用Fisher精确检验分析临床特征与毒性的相关性，所有数据分析在SPSS 27.0完成。

研究结果部分呈现了丰富的数据发现：

患者特征
队列中位年龄8岁（3-22岁），67.6%为男性。68.8%为经典组织学类型，76.8%为M0分期，62.9%属标准风险。治疗方面，58.8%需全身麻醉，95.6%接受化疗（64.3%同步放化疗）。

急性毒性谱
治疗后毒性发生率显著高于基线期的系统包括：皮肤（90.3%，+72.8%）、胃肠道（71.6%，+39.1%）和血液学（54.9%，+20.4%）。具体表现为：

• 皮肤：脱发(80.3%)、放射性皮炎(47.6%)
• 胃肠道：恶心(52.1%)、厌食(35.6%)
• 血液学：淋巴细胞减少(44.7%)、贫血(39.5%)
  值得注意的是，神经系统毒性从基线80.0%降至治疗后53.3%，提示术后恢复效应。

风险分层分析
研究发现特定亚组毒性风险更高：

• ECOG 2-4状态患者口腔毒性(44.7% vs 27.0%)和神经毒性(66.7% vs 47.0%)风险增加
• 间变型/大细胞变异患者更易出现呼吸道毒性(P=0.037)
• 转移性疾病患者泌尿系统毒性达11.1%（非转移组3.0%）

讨论部分指出，该研究首次系统描绘了质子CSI在儿童髓母细胞瘤中的急性毒性图谱。与历史数据相比，皮肤毒性（如脱发80.3% vs Yock研究100%）和血液学毒性发生率更低，这可能与质子治疗减少非靶区照射有关。尽管10.7%患者因健康原因中断治疗（中位延迟44天），但全部完成放疗疗程，凸显质子治疗的良好耐受性。

研究同时指出若干局限性：缺乏光子治疗对照组、毒性未按CTCAE分级、化疗影响难以完全剥离等。作者特别强调，未来研究需结合椎体保留技术(Vertebral-body-sparing)进一步降低血液学毒性，并通过PPCR平台扩大光子治疗队列比较。

这项发表于《International Journal of Particle Therapy》的研究具有重要临床意义：

1. 为质子CSI在儿童髓母细胞瘤中的应用提供了迄今为止最全面的安全性证据
2. 证实质子治疗可实现较低的急性毒性谱，尤其对需要高剂量CSI的高危患者
3. 建立的PPCR多中心研究模型为后续比较性质子/光子研究奠定基础
4. 揭示的特定风险因素（如ECOG状态、组织学类型）为个体化治疗提供参考

随着全球质子治疗中心的普及，该研究结果将直接指导临床实践，推动儿童中枢神经系统肿瘤放疗向"精准低毒"方向发展，最终实现生存率与生存质量的双重提升。