鼻咽癌临床靶区勾画的国际共识指南（2024版）：多剂量水平精准放疗新标准

为解决鼻咽癌(NPC)放疗靶区勾画标准不统一的问题，国际专家组基于最新循证证据，通过德尔菲法对58个参数达成共识，更新了2018版指南。研究明确了诱导化疗后GTV勾画原则(73%专家支持基于化疗后体积)，优化了CTVp扩展边界(0-5mm)和选择性淋巴结照射方案，推荐将低危区剂量降至50Gy。该指南为全球范围内实现精准放疗提供了重要参考。

　　

鼻咽癌因其特殊的解剖位置和高度侵袭性，一直是放射肿瘤学领域最具挑战性的治疗难题之一。肿瘤与关键器官的紧密相邻使得治疗窗极为狭窄，精确勾画临床靶区(CTV)成为平衡疗效与毒性的关键。尽管2018年首个国际指南(IG-2018)为临床实践提供了重要参考，但随着影像技术进步和局部扩展模式研究的深入，特别是诱导化疗广泛应用后靶区界定争议不断，亟需基于最新证据更新国际共识。

这项由来自14个国家/地区26个中心的30位专家共同完成的研究，通过系统文献回顾和两轮德尔菲调查，对58个关键参数达成新共识。研究最引人注目的发现是：在诱导化疗显著缩瘤的情况下，73%专家支持基于化疗后肿瘤体积(GTV)进行靶区勾画，这一颠覆传统认知的观点得到两项随机对照试验支持。论文发表在放射肿瘤学顶级期刊《International Journal of Radiation OncologyBiologyPhysics》上。

研究采用德尔菲法建立专家共识，包括全面文献综述、预调查问卷和正式两轮投票。专家组由原IG-2018成员和新补充的NPC治疗专家组成，涵盖不同地域的治疗中心。通过ASTRO临床实践指南方法学评估证据质量(QoE)和推荐强度(SoR)，将参数分为"共识"(≥75%同意)、"同意"(60-74%)和"分歧意见"(<60%)三类。

【Gross Tumor Volume (GTV) Post-induction chemotherapy】
研究明确推荐：对无晚期结外侵犯(ENE)的患者，基于化疗后GTVp和GTVn勾画靶区(分别获73%和90%专家支持)；而对伴有肌肉/皮肤浸润的晚期ENE患者，仍建议按化疗前范围勾画(67%支持)。这一改变源自中国两项RCT研究：Xiang等(2024)和Tang等(2025)分别证实基于化疗后靶区可获得91-92%的3-5年局部控制率，且显著降低毒性。

【Delineation of CTV for the primary tumor (CTVp)】
对原发灶高危区(CTVp_70)，专家对0-5mm扩展边界存在分歧(53%支持0mm)；中危区(CTVp_60)推荐8-10mm扩展(70%支持)。最具临床意义的是将全鼻咽部照射剂量从60-70Gy统一降至60Gy(77%支持)，这基于现代MRI对亚临床病灶检测能力的提升。对低危区(CTVp_50)，研究系统规范了各解剖结构的处理：后鼻腔5mm(73%支持)、翼突结构双侧覆盖(87%支持)，并将剂量统一推荐为50Gy。

【Delineation for nodal CTV(CTVn)】
淋巴结处理方案呈现精准化趋势：无ENE者GTVn扩展0-5mm(各50%支持)，伴ENE者5-10mm(77%支持)。最具突破性的是明确了选择性淋巴结照射原则：仅当III/Va区受累时才需覆盖IV/Vb-c区(67%支持)，这源自Tang等(2023)的III期试验证实上颈照射对N0-1患者非劣效(97.7% vs 96.3%区域控制率)。对Ib区，87%专家支持仅在有Ib区淋巴结或颌下腺受累时照射。

研究特别澄清了多个关键解剖边界：II区上界应达颅底(77%支持)，IVa区前界改为舌骨下肌群后缘(83%支持)。这些修改基于Lin等(2021)对959例患者的淋巴结分布研究，证实胸锁乳突肌前缘与舌骨下肌群间的"空白区"无需覆盖。

这项国际共识指南的更新具有重要临床意义。首先，基于化疗后GTV勾画靶区的新理念可显著减少正常组织照射体积，配合50Gy低危区剂量，有望改善患者生活质量。其次，对偏心性肿瘤采用同侧选择性照射的策略，既保证了疗效又降低了毒性。第三，精确的淋巴结处理原则避免了不必要的广泛照射。这些改变特别适合IMRT(调强放疗)和质子治疗等精准放疗技术的应用场景。

指南同时体现了"个体化"与"标准化"的平衡。例如对CTVp_70扩展边界给出0-5mm的弹性范围，既考虑了高水平医疗中心的精准治疗能力，也为资源有限地区保留了安全余量。值得注意的是，指南特别强调对晚期ENE(新版AJCC/UICC TNM分期中的N3标准)需采取更激进的处理策略，反映了对高危患者的特别关注。

这项研究也存在一定局限性。部分推荐如petrous tip(岩尖)的处理仍存分歧，反映出现有证据的不足。此外，指南主要基于东亚流行区经验，对非角化型NPC的适用性需进一步验证。随着免疫治疗等系统治疗进步，未来可能需要进一步调整靶区策略。但无论如何，这份凝聚全球专家智慧的指南，必将推动鼻咽癌放疗进入更精准的新时代。