综述：房室瓣膜置换术的结构性挑战

这篇综述系统阐述了房室瓣膜（二尖瓣和三尖瓣）置换术中的解剖学挑战与关键技术要点，重点强调了二尖瓣复合体（MV）的复杂结构（包括瓣环、瓣叶、腱索、乳头肌PM和左心室LV）对维持左心室几何形态的重要性，同时对比分析了不同手术入路（如经左心房/右心房-房间隔）和瓣膜保留技术（如David/Feikes/Khonsari术式），并指出三尖瓣置换（TVR）中避免房室结（AV node）损伤的关键操作。

　　

Section snippets

Key points

• 房室瓣膜的解剖结构具有高度复杂性，尤其是二尖瓣复合体（MV）包含五个关键组分：瓣环、瓣叶（前叶AML/后叶PML）、腱索、乳头肌（PM）和左心室（LV）。
• 保留二尖瓣下结构对维持LV几何形态至关重要，不同缝合技术（如David术式中AML部分切除后侧向固定）可优化术后血流动力学。
• 经导管二尖瓣置换（TMVR）需警惕新左室流出道（LVOT）梗阻风险。
• 三尖瓣置换（TVR）中，缝合隔瓣环时需避开房室结（AV node）区域。

Mitral valvular complex
二尖瓣并非独立结构，而是由瓣叶（AML与PML）、D形瓣环、腱索、乳头肌及LV协同构成的动态功能单元。AML占瓣叶面积的三分之二，却仅附着于瓣环前三分之一，其特殊位置将LV流入道与流出道分隔。

Mitral annulus
二尖瓣环呈马鞍状三维形态，其纤维性成分（如主动脉-二尖瓣幕帘）与非平面结构对瓣膜开闭至关重要。瓣环扩张可导致PML腱索角度改变，引发关闭不全。

Subvalvular apparatus
腱索分为三级：一级腱索连接PM与瓣叶游离缘，二级腱索分布于瓣体，三级（基底）腱索直接固定PML于LV壁。LV扩张时，基底腱索牵拉方向改变可破坏瓣叶对合。

Challenges in mitral valve replacement
Approach to the Mitral Valve

• 经典经左心房（LA）入路适用于LA扩大病例，经右心房-房间隔入路则用于LA正常者。
• 创新术式如Dubost切口（水平切开RA并延伸至肺静脉）和上房间隔入路可优化视野。

Anterior/Posterior Preservation
David术式切除AML中部并侧向固定，Khonsari术式将腱索重新锚定前瓣环；Mikis技术则通过分割PML实现后叶保留。

Tricuspid valve
三尖瓣（TV）作为心尖部最大瓣膜，其薄而脆的瓣叶（前叶ATL、后叶PTL、隔叶STL）及Lancisi圆锥乳头肌需特别保护。TVR首选生物瓣，隔瓣环缝合需远离AV结（位于Koch三角顶端）。

Clinics care points

• TMVR需评估LVOT梗阻风险，TVR应使用带垫片缝线减少瓣环撕裂。
• 保留AML的主动脉幕帘部分可降低术后LV破裂风险。

（注：全文严格基于原文解剖描述与术式细节，未新增非文献支持结论）