编辑推荐：
本文聚焦经导管主动脉瓣置换术（TAVR）中致命并发症 —— 冠状动脉闭塞（CAO），基于 VARC-2 标准阐述其定义、机制，分析患者主动脉根部解剖等预测因素，介绍烟囱技术、BASILICA、ShortCut 等防治手段，强调 CT 评估与预防策略的重要性。
关键要点
- 冠状动脉闭塞是经导管主动脉瓣置换术（TAVR）中的致命并发症。
- 许多研究描述了该并发症的预测因素。
- 预防技术也有相关描述并随时间不断发展。
冠状动脉闭塞的定义（根据 VARC-2）
根据瓣膜学术研究联盟 - 2（VARC-2）标准，TAVR 后的冠状动脉闭塞定义为在 TAVR 手术期间或之后，通过血管造影或超声心动图证据显示的冠状动脉开口闭塞，由 TAVR 假体本身、天然瓣膜小叶、钙化或夹层引起。其通常在瓣膜展开后数秒或数分钟内发生，但也可能在术后数天或数周后发生，这种类型的延迟闭塞情况也需关注。
经导管主动脉瓣置换术后冠状动脉闭塞的机制
冠状动脉闭塞常因天然或生物假体瓣膜的钙化小叶移位至受影响冠状动脉的开口处，直接阻塞冠状动脉血流，或因移位的小叶与窦管交界（STJ）接触，通过封闭瓦氏窦间接导致冠状动脉血流减少。一项研究显示，在 ViV 手术中，冠状动脉阻塞的主要潜在机制涉及瓣膜小叶的重新定位。
冠状动脉闭塞的预测因素
冠状动脉阻塞的主要预测因素与患者主动脉根部解剖结构相关。相对于主动脉瓣环，冠状动脉开口位置较低已被强调为导致该并发症最重要的因素之一，并有研究表明，冠状动脉开口高度截断值小于 10mm 会增加 TAVR 期间冠状动脉阻塞的风险。瓣膜钙化的严重程度，尤其是主动脉瓣叶上存在大块钙结节的情况，也与冠状动脉闭塞风险相关。
VIVID 分类
- I 型20解剖结构：失败的瓣膜小叶完全延伸至冠状动脉开口平面下方，导致冠状动脉阻塞的风险几乎可以忽略不计。在这种情况下，不需要进行 BASILICA 手术，常规 TAVI 可以安全进行。
- II 型20解剖结构：功能失调的瓣膜小叶可能延伸至部分冠状动脉开口上方，但未接近窦管交界（STJ）水平。在 II 型中，当窦具有较大容量时，可能存在一定的冠状动脉阻塞风险差异。
经导管主动脉瓣置换术中冠状动脉闭塞的预防和治疗
目前避免 TAVR 引起冠状动脉阻塞的主要方法是使用计算机断层扫描（CT）仔细选择患者。严重主动脉瓣狭窄（AS）的标准治疗是外科主动脉瓣置换术，但可能不适用于高危患者。在 2006 年发表的首批经股动脉 TAVR 病例系列中，冠状动脉阻塞是两例死亡原因之一。最初，没有描述高风险冠状动脉阻塞的标准，因此对此类病例的治疗较为被动。
抢救性经皮冠状动脉介入治疗和冠状动脉旁路移植术
自 TAVR 手术早期以来，就已对阻塞的冠状动脉进行抢救性经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。在一项对 24 例冠状动脉阻塞病例的系统评价中，23 例患者（95.8%）尝试了 PCI，除两例外均成功（91.3%）。除一例（尸检后）外，所有患者均通过冠状动脉造影做出诊断。20 例患者在冠状动脉开口处至少植入了一枚支架，存在支架明显受压的情况，需要进一步植入支架以确保血管通畅。
冠状动脉保护和烟囱技术
烟囱支架技术最初在血管内动脉瘤修复手术中用于肾或肠系膜血管阻塞的情况，现已成为 TAVR 期间重要的急救技术。许多病例报告和病例系列描述了使用该技术预防 TAVR 后冠状动脉闭塞（CAO）的情况。有两项重要研究评估了该策略的可行性和安全性2930，图 2 展示了该技术的分步说明（文中图示标识已去除）。烟囱技术通过在目标冠状动脉中预先植入支架，在 TAVR 过程中为冠状动脉血流提供旁路，从而降低阻塞风险。
BASILICA 技术
BASILICA（生物假体或天然主动脉扇形有意撕裂以防止 TAVR 期间医源性冠状动脉阻塞）于 2018 年由 Khan 及其同事在体外和体内进行了描述31，其概念基于之前用于撕裂前二尖瓣叶以防止经导管二尖瓣置换术期间左心室流出道阻塞的 LAMPOON 技术。根据有冠状动脉阻塞风险的冠状动脉，选择目标小叶或多个小叶，通过有意撕裂相关瓣膜小叶，减少其在 TAVR 过程中移位阻塞冠状动脉开口的可能性。
ShortCut 技术
一种新的专用经导管小叶分裂装置 ShortCut 装置，目前正在全球范围内进行一项前瞻性、多中心、非随机、单臂、开放标签的临床研究，以证明该装置的安全性和有效性33。ShortCut（Pi-Cardia: ShortCut? Catheter，首个专用小叶分裂解决方案）装置旨在为接受 ViV-TAVR 手术的患者分割生物假体主动脉瓣小叶，特别是那些有冠状动脉阻塞风险的患者，通过分裂瓣膜小叶，改变其在 TAVR 过程中的移位方向和程度，从而降低冠状动脉阻塞的发生率。
总结
冠状动脉阻塞是 TAVR 在天然瓣膜或 ViV 手术中罕见但致命的并发症。目前关于选择需要冠状动脉保护技术的患者尚无明确建议，但有一些研究描述了解剖学预测因素，尤其是计算机断层扫描（CT）标准，以确定冠状动脉闭塞（CAO）的高危患者。从早期的抢救性 PCI 和烟囱支架技术开始，已经有许多技术被描述用于治疗或预防这种并发症，这些技术的不断发展为降低 TAVR 相关冠状动脉阻塞的风险提供了更多选择，但仍需进一步研究以优化患者选择和技术应用。
临床护理要点
- TAVR 后冠状动脉闭塞是一种致命的并发症。
- 为预防这种并发症，必须进行细致的心脏 CT 扫描解读。
- 应关注冠状动脉高度、小叶钙化、VTC、VTSTJ 和 STJ 高度（文中 VTC、VTSTJ 等具体含义需结合更多原文背景，此处保留原文符号）。
- 尤其是在 ViV 手术中，应降低使用预防技术（烟囱支架、BASILICA、ShortCut）的阈值，以更积极地预防冠状动脉阻塞的发生。
