综述：经导管治疗二尖瓣狭窄

本文聚焦二尖瓣狭窄的经导管治疗，指出其病因和流行特征在发达国家已改变，深入解析风湿性与非风湿性病变的解剖生理影响，强调经皮球囊瓣膜成形术（BMV）对风湿性患者的价值，探讨经导管二尖瓣置换术（TMVR）的进展与挑战，为临床治疗提供参考。

　　

二尖瓣狭窄的经导管治疗现状与进展

关键要点

二尖瓣狭窄仍是重要的心脏瓣膜病类型，尽管在发达国家其病因和流行特征已发生变化。临床需深入理解风湿性与非风湿性二尖瓣狭窄的解剖和生理影响，以制定最佳经导管治疗策略。经皮球囊瓣膜成形术（BMV）对多数风湿性二尖瓣狭窄患者而言，仍是安全有效的治疗手段。目前经导管二尖瓣置换术（TMVR）技术持续发展，未来或为患者提供更多治疗选择。

风湿性二尖瓣狭窄的治疗

风湿性心脏病（RHD）的药物治疗旨在通过利尿剂缓解容量超负荷症状，同时依据指南采用药物治疗心力衰竭并控制心率，以延长舒张充盈时间、改善前向血流¹³。但风湿性二尖瓣狭窄的根治性治疗仍依赖外科手术或经导管介入。临床需通过多学科协作，结合患者解剖特征（如瓣叶融合程度、是否存在左心耳血栓等）选择治疗方案。经食管超声心动图可用于评估左心耳血栓，而合并多瓣膜病变、中重度二尖瓣反流或抗凝禁忌者更适合外科手术。

经皮球囊瓣膜成形术

经皮球囊瓣膜成形术（BMV）是风湿性二尖瓣狭窄的优选治疗方式，尤其适用于交界融合且解剖结构适合介入、无治疗禁忌证的患者（如多瓣膜病变需外科干预、经食管超声证实左心耳血栓、中重度二尖瓣反流、抗凝不耐受、妊娠等）¹⁷。该技术最早由日本学者 Inoue 及其团队研发，通过球囊扩张分离融合的瓣膜交界，改善瓣口面积，降低跨瓣压差，从而缓解症状、改善血流动力学。

经导管二尖瓣置换术在风湿性二尖瓣狭窄中的应用

经导管二尖瓣置换术（TMVR）是通过新型瓣膜技术为二尖瓣疾病患者提供的新兴治疗手段，目前相关器械仍处于临床试验阶段^31-36。但该技术在风湿性心脏病（RHD）患者中的应用尚未得到充分研究。由于风湿性病变患者通常缺乏二尖瓣环钙化（MAC）等结构用于锚定生物假体，而钙化结构在二尖瓣环钙化患者中可帮助固定 TMVR 装置，因此年轻风湿性患者使用 TMVR 可能面临假体锚定困难的问题。

非风湿性二尖瓣狭窄的治疗

非风湿性二尖瓣狭窄病因多样，当前临床常见原因为二尖瓣环钙化（MAC）和生物假体瓣膜功能障碍。严重二尖瓣环钙化所致的二尖瓣狭窄给传统外科手术和经皮介入治疗带来显著解剖挑战。此类患者常因合并多种基础疾病，手术风险较高。

经导管二尖瓣置换术在非风湿性二尖瓣狭窄中的应用

与经导管主动脉瓣置换术不同，二尖瓣解剖结构复杂，为 TMVR 带来独特挑战。解剖学难点包括：（1）动态 D 形瓣环，其直径在心动周期中变化显著；（2）收缩期左心室与左心房之间存在显著压力梯度，增加假体移位风险；（3）缺乏像主动脉瓣那样坚硬且常钙化的瓣叶和瓣环结构，难以锚定无缝合生物假体。因此，针对二尖瓣环钙化（MAC）等非风湿性病变，需研发更适配的锚定机制和瓣膜设计。

总结

二尖瓣狭窄在发达国家老龄化人群中病因和流行特征持续演变，风湿性与非风湿性病变的复杂解剖和病理生理特征对临床医生构成挑战。制定经皮介入的最佳策略需深入理解病变机制，并结合患者个体特征量身定制。当前经皮球囊瓣膜成形术（BMV）仍是风湿性患者的标准治疗，而经导管二尖瓣置换术（TMVR）等新兴技术的探索将为复杂病例提供更多治疗可能，未来需进一步研究以优化临床决策。

临床护理要点

早期识别心脏瓣膜病对改善患者预后至关重要。二尖瓣狭窄若未及时治疗，可导致急慢性心力衰竭失代偿，影响预后。对于符合条件的患者，经皮球囊瓣膜成形术（BMV）仍是风湿性二尖瓣狭窄的首选治疗。目前针对其他经导管治疗技术的研究持续开展，有望为这一复杂患者群体提供更多治疗选择。

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