综述：透视引导下腰椎小关节类固醇注射的有效性：系统评价

这篇系统评价全面分析了透视引导下腰椎小关节内类固醇注射（IASI）治疗慢性轴性腰背痛（LBP）的临床证据，指出其疗效存在高度不确定性（GRADE证据等级：极低）。研究纳入21项试验（1251例患者），结果显示疼痛缓解率（≥50%）为13-74%，功能改善率（≥30%）仅29%（1项研究）。尽管观察性研究支持IASI的短期获益，但假手术对照试验未证实其疗效，且存在方法学异质性、高偏倚风险等问题。未来需采用标准化诊断标准（如内侧支阻滞/MBB）和安慰剂对照设计进一步验证。

　　

摘要与背景

腰椎小关节退变是慢性轴性腰背痛（LBP）的常见病因，其解剖学基础为相邻椎体上、下关节突构成的滑膜关节（zygapophyseal joint），受同节段及上一节段脊神经后支内侧支支配。尸体研究表明，40岁以上人群小关节退变发生率高达93-100%，但影像学表现与症状严重度无明确相关性。目前诊断主要依赖临床评估和诊断性麻醉阻滞（内侧支阻滞/MBB或关节内阻滞）。保守治疗（如运动、药物）效果有限，而手术干预对非神经根性LBP无效。在此背景下，透视引导（FL）下小关节内类固醇注射（IASI）成为常用介入疗法，但其疗效证据存在争议。

研究方法

本系统评价纳入21项研究（4项解释性RCT、9项实用性RCT、8项观察性研究），主要终点为≥1个月时≥50%疼痛缓解（视觉模拟量表VAS/数字评分量表NRS），次要终点为≥30%功能改善（Oswestry功能障碍指数ODI等）。文献筛选遵循PRISMA流程，偏倚风险采用Cochrane工具评估，证据质量通过GRADE系统分级。

关键结果

1. 疗效数据：

   • 疼痛缓解率：13-74%（7项研究），平均改善11-59%；功能改善率仅29%（1项研究），平均改善8-58%。
   • 亚组分析显示，经麻醉阻滞筛选的患者中（7项研究），疼痛缓解率为13-74%，平均改善23-67%，功能改善15-58%。

2. 对照试验结果：

   • 假手术对照试验（如Kennedy 2018/2019）显示，IASI组与生理盐水组在后续射频消融（RFN）需求或时间上无显著差异（P>0.05）。
   • 与其它介入疗法比较：IASI与富血小板血浆（PRP）、透明质酸（HA）或内侧支阻滞（MBB）的疗效差异无一致性结论。

3. 安全性：
   不良事件发生率低（7%），包括短暂疼痛加重、皮疹、迷走神经反应等，无严重并发症。

讨论与局限性

1. 诊断标准异质性：仅7项研究采用麻醉阻滞筛选患者，且阈值（50% vs 80%缓解）、注射技术（关节内vs内侧支）不统一，可能影响结果可靠性。
2. 技术因素：关节穿刺成功率（54-100%）和注射体积（0.5-3 mL）差异显著，高容量可能导致药物外渗至周围组织，产生假阳性。
3. 证据质量：GRADE评级为"极低"，主要归因于偏倚风险高（如未盲法）、研究间异质性大（随访时间1-6个月不等）及小样本问题。

未来方向

需开展高质量RCT，采用标准化患者选择（如双次MBB，≥80%疼痛缓解阈值）、统一技术规范（对比剂确认关节内注射）和长期随访。同时探索生物标志物（如Modic改变）对疗效的预测价值，以及新型疗法（如PRP）的潜在优势。

结论

当前证据不足以明确支持IASI对腰椎小关节痛的长期疗效。临床决策需权衡短期观察性数据与假手术对照试验的阴性结果，个体化选择患者并优先考虑循证干预（如MBB引导的射频消融）。