基于德尔菲法的光动力疗法治疗光化性角化病专家共识：填补指南空白与优化临床实践

【编辑推荐】针对当前光化性角化病(AK)治疗指南存在争议且不完善的问题，10位皮肤科专家通过改良德尔菲法达成55项共识声明，明确光动力疗法(PDT)在AK治疗中的安全性和有效性，强调其作为场域治疗和化学预防手段的价值，为临床决策提供循证依据。

　　

论文解读

阳光亲吻过的皮肤可能暗藏危机。光化性角化病（Actinic Keratosis, AK）作为癌前病变，影响着26%的30岁以上美国人，其10%的病例可能在2年内进展为皮肤鳞状细胞癌（cutaneous squamous cell carcinoma, cSCC）。更令人担忧的是，免疫抑制患者如实体器官移植受者（solid-organ transplant recipients, SOTR）的cSCC风险激增20.9%。尽管现有治疗手段多样，但2021年美国皮肤病学会指南对光动力疗法（photodynamic therapy, PDT）仅给出"有条件推荐"，证据等级偏低，这种现状与PDT实际表现出的场域治疗优势、良好耐受性和美容效果形成鲜明反差。

为弥合指南与临床实践的鸿沟，由10位皮肤肿瘤学专家组成的PAKT共识小组开展了一项系统研究。通过改良德尔菲法，历经三轮匿名投票和一次虚拟会议，最终形成55项共识声明，发表于《JAAD International》。研究团队首先系统检索1990-2023年PubMed文献，构建初始声明库。专家采用三级Likert量表（强烈同意/同意/不同意）评估声明，≥70%强烈同意即达成共识。未达标的声明经修订后进入下一轮，最终形成涵盖PDT通用原则、患者选择、联合治疗等五大范畴的指导建议。

结果

General aspects of PDT in AKs
共识明确指出PDT应作为安全有效的场域治疗选择，尤其适用于多发性AK和光损伤区域。关键发现包括：PDT适用于所有Fitzpatrick皮肤类型（80%共识），且通过处理亚临床AK可延长缓解期（80%）。值得注意的是，70%专家强烈认同PDT作为化学预防手段在美国市场未得到充分利用，其医保覆盖优势（尤其对缺乏药物计划的老年患者）使其成为经济高效的选择。

Patient selection and preference
研究定义了PDT理想候选人群特征：多发性AK（面部/四肢）、免疫抑制状态（如糖尿病、慢性淋巴细胞白血病）、皮肤癌病史等（80%共识）。患者偏好调查显示，PDT因疗程短、不影响日常生活（90%共识）及无瘢痕形成（100%共识）而更受青睐。

Other treatment options
研究颠覆了单一治疗模式，100%专家支持序贯治疗（如5-氟尿嘧啶[5-FU]、咪喹莫特预处理）可提升疗效。临床实践表明，刮除术可使PDT有效率从45%跃升至75%（77.8%共识），而加热垫或α羟基酸等辅助手段能优化AK清除率（80%）。

PDT protocols
技术细节达成多项突破：氨基乙酰丙酸（aminolevulinic acid, ALA）纳米乳凝胶因渗透性更佳获90%推荐；疼痛管理方面，"无痛PDT"方案（0-30分钟孵育+两次治疗）获90%支持，联合维生素D₃可使缓解率从40%提升至70%。光照源选择上，70%专家认同红光穿透更深适合化学预防，但蓝光同样有效。

Special populations
针对高风险人群，共识极具临床价值：器官移植受者（OTR）需常规PDT场域治疗以降低cSCC风险（100%共识），两次治疗比单次更有效（100%）。老年患者因PDT感染风险低、医保覆盖好（80%共识），成为优选方案。

结论与意义
这项研究首次系统构建了PDT治疗AK的实践框架，其核心价值体现在三方面：首先，明确PDT应从"有条件推荐"升级为核心治疗，尤其对场域癌化和高风险人群；其次，提出创新的"无痛PDT"方案和联合治疗路径，破解临床疼痛管理难题；最后，为特殊人群（如OTR）制定精准方案，填补指南空白。共识推动皮肤病治疗模式从单一病灶处理向整体场域管理转变，其推荐的ALA纳米乳凝胶应用、红光化学预防等策略，已开始重塑全球皮肤肿瘤防治格局。随着 daylight PDT等新技术发展，这些指导原则将持续进化，为抗击皮肤癌化提供动态路线图。