急性中危肺栓塞术中药物机械溶栓的安全性与可行性：RESCUE-II研究突破性进展

为解决中危肺栓塞(IR-PE)患者传统溶栓治疗需ICU监护和长时输注的临床困境，宾夕法尼亚州卫生部门资助团队开展RESCUE-II研究，采用Bashir导管实施术中脉冲喷射r-tPA（8mg总量）的"即时"药物机械溶栓(PML)。结果显示48小时RV/LV比值显著降低22.3%（P=0.0001），肺动脉梗阻指数(RMMI)下降29.2%，且无大出血事件。该方案将手术时间缩短至39分钟，避免了ICU监护需求，为IR-PE提供了更高效安全的治疗选择。

　　

急性肺栓塞(PE)是全球范围内致残致死的重要病因，其中中危肺栓塞(intermediate-risk PE, IR-PE)患者虽可接受抗凝治疗，但仍有10%的30天死亡率。传统导管定向溶栓(catheter-directed thrombolysis, CDT)需长达5小时的重组组织型纤溶酶原激活剂(recombinant tissue plasminogen activator, r-tPA)输注和重症监护，不仅增加出血风险，还加重医疗负担。更棘手的是，实验室研究显示常规输注过程中约50%的r-tPA会因吸附损耗而失效。这些现实困境催生了对更高效、更安全治疗方案的迫切需求。

针对这一临床挑战，由宾夕法尼亚州卫生部门资助的研究团队开展了RESCUE-II研究，探索采用Bashir导管实施"术中即时"药物机械溶栓(pharmacomechanical lysis, PML)的新策略。这项前瞻性单中心研究创新性地摒弃了传统术后输注模式，改为在导管室一次性完成4mg/肺的r-tPA脉冲喷射（总量8mg），相关成果发表在《JACC: Advances》上。

研究采用三项关键技术：1) Bashir导管的多肢展开技术（6个镍钛合金灌注肢，每肢含8个激光钻孔），通过机械扩张创建血管内通道；2) 高压力手工脉冲喷射技术（1mg r-tPA/10mL生理盐水，每肺4次喷射）；3) 独立核心实验室盲法评估CT血管造影参数，包括右心室/左心室直径比(RV/LV ratio)和改良米勒指数(Refined Modified Miller Index, RMMI)。研究纳入9例RV/LV≥0.9的IR-PE患者，通过股静脉或颈内静脉入路实施双侧肺动脉治疗。

【基线特征】
研究人群平均年龄68.3±11岁，55.6%为男性，全部存在双侧PE。基线RV/LV比值达1.66±0.56，100%患者伴有肌钙蛋白或脑钠肽(BNP)升高，符合欧洲心脏病学会定义的高中危PE标准。

【疗效结果】
48小时随访显示：

1. RV/LV比值从1.66降至1.27（绝对降幅0.39，P=0.0001），降幅与使用16mg r-tPA的PEERLESS试验CDT组相当；
2. RMMI评分从23.9降至16.9（降幅29.2%），相当于每毫克r-tPA实现3.6%的梗阻改善，效率是传统CDT的3.5倍；
3. 段动脉完全/次全闭塞率从31.1%降至13.9%（P<0.0001），且溶栓效果远程延伸至未直接处理的血管区域。

【安全性结果】

1. 中位手术时间仅39±13.4分钟，导管留置时间17±3分钟；
2. 无ISTH标准定义的大出血事件，仅1例出现穿刺点血肿；
3. 无30天死亡率或严重不良事件，且无患者需术后转入ICU。

这项研究开创性地证实了术中即时PML策略的双重优势：一方面通过Bashir导管的机械扩张和脉冲喷射，显著提高了r-tPA的溶栓效率；另一方面简化了治疗流程，避免了ICU资源占用。特别值得注意的是，该方案使用的r-tPA剂量（8mg）仅为SEATTLE-II研究传统CDT方案（24mg）的三分之一，却取得了相当的RMMI改善效果。

讨论部分强调，这种"即时完成"的治疗模式可能改变IR-PE的管理范式。其机械-药物协同作用不仅快速解除中央肺动脉梗阻，还能有效清除传统血栓切除术(mechanical thrombectomy, MT)难以触及的远端栓塞。研究者特别指出，段动脉闭塞的改善可能预防慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH)的发生，这需要长期随访验证。目前该技术正在美国多中心RAPID-PE试验中进行更大规模验证，若结果阳性，将为PE治疗提供兼具时效性、安全性和经济性的新选择。