ST段抬高型心肌梗死合并多支血管病变的血运重建策略演变：临床实践趋势与预后获益分析

【编辑推荐】本研究基于瑞典SWEDEHEART注册数据，分析了20,131例ST段抬高型心肌梗死（STEMI）合并多支血管病变（MVD）患者12年间血运重建策略的演变趋势。研究发现完全血运重建（CR）尤其是生理学引导CR的应用显著增加（2021年达51%和14%），且两种CR策略较不完全血运重建（IR）均显著降低主要复合终点风险（aHR 0.84和0.80），为优化STEMI-MVD治疗决策提供真实世界证据。

　　

在心血管疾病领域，ST段抬高型心肌梗死（STEMI）合并多支血管病变（MVD）始终是临床处理的棘手难题。尽管指南推荐对非罪犯血管进行完全血运重建（Complete Revascularization, CR），但现实中医生常面临策略选择困境——是采用传统的造影引导，还是新兴的生理学评估手段？更关键的是，这些策略在真实世界中的实施效果究竟如何？来自瑞典的研究团队通过分析全国性注册数据，为这一争议提供了重要答案。

瑞典心脏疾病循证治疗强化网络（SWEDEHEART）注册研究纳入了2009-2021年间20,131例接受直接PCI治疗的STEMI-MVD患者。研究人员采用多变量Cox回归模型，以90天为界标分析，评估不同血运重建策略与主要复合终点（全因死亡、心梗或非计划血运重建）的关联。关键技术包括：1）基于SWEDEHEART注册系统的全国队列构建；2）通过分层分析和多变量模型控制混杂因素；3）采用界标分析法区分即刻与延迟血运重建效果；4）生理学评估（如FFR/iFR）与单纯造影指导的策略比较。

数据来源
研究依托覆盖瑞典所有冠心病监护单元的SWEDEHEART注册系统，该系统包含>100项临床、造影和治疗变量，数据与医疗记录的一致性达96%。

血运重建策略的时间趋势
研究揭示CR实施率从2009年33%显著提升至2021年51%（P_trend<0.001），其中生理学引导CR增长尤为显著（2009年0%→2021年14%）。年轻、低合并症负荷且冠脉病变更广泛的患者更可能接受CR。

讨论
这项迄今最大规模的STEMI-MVD真实世界研究表明：1）CR的临床获益不受生理学或造影引导方式影响（aHR 0.94, 95%CI 0.80-1.11）；2）尽管CR普及度提高，2021年仍有近半数患者接受IR治疗；3）治疗选择存在明显临床偏好，提示需要标准化决策流程。值得注意的是，生理学引导CR在4.2年随访中展现出最优风险获益比（aHR 0.80），但其应用仍受限于技术可及性。

结论
研究证实CR（无论采用何种引导方式）可使STEMI-MVD患者获得显著生存获益，为国际指南更新提供了高质量真实世界证据。第一作者B?hm博士团队指出，当前亟需解决生理学评估技术普及不足的问题，同时优化血运重建的临床决策路径。该成果发表于《JACC: Cardiovascular Interventions》，不仅确立了CR在STEMI-MVD管理中的核心地位，更揭示了精准医学时代下生理学指导的巨大潜力。