HIV感染者冠状动脉非钙化斑块与炎症标志物及亚临床心肌损伤对主要不良心血管事件的预测价值

《JACC: Advances》推荐：针对HIV感染者心血管风险预测难题，REPRIEVE子研究团队通过评估非钙化斑块(NCP)、炎症标志物(hs-CRP/IL-6)和心肌损伤标志物(hs-cTnT)与主要不良心血管事件(MACE)的关系，发现三者独立预测MACE风险并显著改善传统ASCVD风险模型的预测效能(IAUC提升至0.72)，为HIV人群精准预防提供新依据。

　　

心血管疾病已成为HIV感染者长期生存的重要威胁。尽管抗逆转录病毒治疗(ART)显著延长了患者寿命，但这一人群的心血管事件风险仍比普通人群高1.5-2倍。更令人担忧的是，HIV感染者往往在传统风险评分(如ASCVD风险)较低时便出现动脉粥样硬化，且冠状动脉非钙化斑块(NCP)比例异常增高——这种易损斑块类型与急性心血管事件密切相关。然而，目前尚不清楚NCP和哪些生物标志物能有效预测HIV感染者的心血管风险，以及他汀类药物对该人群的保护机制。

针对这一科学难题，由美国麻省总医院等31个中心组成的REPRIEVE研究团队开展了开创性工作。这项发表在《JACC: Advances》的机制学子研究，首次在804例低中风险HIV感染者中系统评估了基线NCP、炎症标志物和心肌损伤标志物与主要不良心血管事件(MACE)的前瞻性关联。研究采用多中心随机对照设计，受试者接受匹伐他汀4 mg/天或安慰剂治疗，中位随访6.2年，通过冠状动脉CTA定量分析斑块特征，并检测hs-CRP、IL-6、hs-cTnT等生物标志物。

关键技术方法包括：1) 多中心随机双盲对照试验设计；2) 冠状动脉CTA中央盲法评估斑块体积与成分(QAngioCT软件)；3) 高灵敏度生物标志物检测(hs-CRP、IL-6、hs-cTnT等)；4) TIMI研究组对MACE终点进行盲法裁定；5) 竞争风险模型和预测效能分析(IAUC、C-statistic)。

研究结果呈现三大重要发现：

1. 斑块特征与MACE的关系：存在NCP的受试者MACE风险增加2.5倍(HR 2.5, 95%CI 1.3-4.8)，其中NCP体积≥85 mm³者风险最高(HR 3.7)。传统钙化斑块(CAC)的预测价值较弱。
2. 生物标志物的预测价值：hs-cTnT≥9.64 ng/L者MACE风险飙升5.5倍，显著高于炎症标志物(hs-CRP>3 mg/L和IL-6最高三分位组的HR分别为2.3和2.1)。
3. 风险预测模型的优化：联合hs-CRP、IL-6和hs-cTnT可将预测效能从ASCVD模型的0.58提升至0.72，而加入NCP并未进一步改善模型。

讨论部分指出，这项研究首次证实HIV感染者中NCP与MACE的独立关联，揭示了炎症(hs-CRP/IL-6)和心肌损伤(hs-cTnT)两条关键通路在HIV相关心血管病变中的作用。尤其值得注意的是，hs-cTnT作为心肌细胞损伤的标志物，其预测强度远超传统炎症指标，提示HIV感染者可能存在独特的亚临床心肌损伤机制。临床转化方面，研究为HIV感染者的心血管精准预防提供了重要工具——通过简单检测hs-CRP和hs-cTnT即可识别高危个体，而无需昂贵影像检查。此外，观察到匹伐他汀在NCP阳性人群中可能具有更显著保护趋势(HR 0.56)，为现行指南中"ASCVD风险<5%"的灰色决策区间提供了循证依据。

这项研究从根本上改变了我们对HIV心血管风险的认知框架：传统风险模型严重低估了该人群的真实风险，而结合非传统因素(如hs-cTnT)的新型评估体系可能更准确。未来研究需在更大队列中验证这些发现，并探索他汀类药物在生物标志物指导下的精准干预策略。