慢性完全闭塞远端分叉病变经皮冠状动脉介入治疗的临床结局与策略优化

本研究针对慢性完全闭塞(CTO)远端分叉病变这一全球CTO开通算法的关键因素，通过分析日本CTO-PCI专家注册系统中11,627例患者数据，证实采用逆行入路等策略可使分叉病变组达到与非分叉病变组相当的高成功率(技术成功率无显著差异)，为复杂CTO-PCI的术式选择提供了循证依据。

　　

慢性完全闭塞(Chronic Total Occlusion, CTO)作为冠状动脉介入治疗的最后堡垒，其远端存在分叉病变时更被视为"堡垒中的迷宫"。这类病变在临床实践中占比高达21.2%，传统正向导丝技术常因难以辨别真腔而遭遇"盲端"。更棘手的是，分叉解剖结构会显著增加手术复杂度——日本学者此前报道，这类病例往往需要更长的透视时间(平均增加15分钟)和更多造影剂用量(增加约50ml)，但成功率却可能降低10%-15%。

为解决这一临床困境，由日本慢性完全闭塞介入治疗专家委员会牵头，联合Kurashiki中央医院等机构，开展了这项迄今最大规模的CTO远端分叉病变专项研究。研究人员分析了2014-2022年间日本CTO-PCI专家注册系统中11,627例患者的详实数据，首次系统评估了不同血管分叉病变对手术策略选择及结局的影响。论文发表在《JACC: Cardiovascular Interventions》上，为全球CTO-PCI算法提供了关键证据。

研究采用多中心前瞻性注册研究设计，主要技术方法包括：1) 基于日本CTO-PCI专家注册系统的标准化数据采集；2) 血管造影核心实验室对远端分叉病变的统一定义；3) 手术成功率的三级评估体系(导丝通过率、技术成功率、手术成功率)；4) 多变量回归分析调整混杂因素。

研究结果

基线特征
在11,627例CTO病变中，2,462例(21.2%)存在远端分叉。分叉病变组患者更年轻(67.5±10.8岁)，吸烟史比例更高(64.3% vs 58.1%)，但糖尿病患病率较低(34.2% vs 38.9%)。

手术策略
整体逆行入路使用率在分叉病变组显著更高(45.1% vs 40.5%，P<0.001)。细分血管显示：右冠状动脉(RCA)分叉病变的逆行入路率达57.7%(vs 非分叉组49.4%)，左回旋支(LCX)为28.4%(vs 23.7%)，均具统计学差异。

手术结局
尽管分叉病变组手术时间更长(158±72 vs 142±68分钟)、造影剂用量更多(293±132 vs 271±125ml)，但两组在导丝通过率(89.2% vs 90.1%)、技术成功率(87.6% vs 88.3%)等核心指标上无显著差异。值得注意的是，RCA分叉病变的逆行入路成功率高达91.4%，显著优于正向入路(85.2%)。

讨论与意义
这项研究颠覆了"分叉病变必然降低CTO-PCI成功率"的传统认知，证实通过合理选择逆行入路——特别是在RCA和LCX病变中——可完全抵消解剖复杂性的负面影响。研究结果直接支持将逆行策略纳入全球CTO交叉算法的核心位置，对手术规划具有三点指导价值：1) 术前CTA评估应重点关注分叉解剖；2) RCA分叉病变可优先考虑逆行入路；3) 分叉病变不应再被视为CTO-PCI的绝对禁忌证。

来自Oikawa和Ito等学者的这项工作，不仅为CTO-PCI的临床决策提供了循证依据，更启示我们：在医疗器械日新月异的时代，术式创新与解剖认知的深化，仍是攻克复杂冠脉病变的关键所在。正如研究者强调的，未来需要开发专门针对分叉病变的CTO专用导丝，并探索血管内超声(IVUS)引导在此类手术中的增效作用。