立体定向体部放疗(SBRT)作为肝细胞癌移植前桥接与降期治疗的安全性和疗效评估

本研究针对肝移植等待期肝细胞癌(HCC)患者的肿瘤控制难题，由多伦多大学团队开展回顾性队列研究，评估立体定向体部放疗(SBRT)作为桥接/降期治疗的安全性和疗效。研究纳入88例接受SBRT的HCC患者，结果显示桥接组移植概率显著高于降期组(80% vs 59%)，且病理完全缓解率(pCR)达25%，证实SBRT是安全有效的桥接手段，但降期治疗需谨慎选择患者。该成果为优化移植前治疗策略提供重要循证依据。

　　

肝细胞癌(HCC)是全球癌症相关死亡的主要原因之一，对于符合米兰标准的患者，肝移植(LT)是最佳治疗选择。然而，由于供体短缺导致的漫长等待期常使肿瘤进展超出移植标准，因此桥接治疗成为维持移植资格的关键策略。目前常用的经动脉化疗栓塞(TACE)和射频消融(RFA)等局部区域治疗(LRT)对肝功能受损患者适用性有限，而立体定向体部放疗(SBRT)因其精准靶向和较少影响肝功能的特性，逐渐成为潜在替代方案。但关于SBRT在移植前应用的大规模临床证据仍显不足，特别是在桥接与降期治疗不同场景下的疗效差异尚不明确。

为回答这些问题，多伦多大学玛格丽特公主癌症中心的研究团队开展了一项跨越15年(2004-2019)的大规模回顾性研究，纳入88例接受SBRT作为桥接(n=58)或降期(n=30)治疗的HCC患者。研究采用竞争风险分析等先进统计方法，系统评估了治疗安全性、移植概率及长期预后。该研究成果发表在肝脏病学权威期刊《JHEP Reports》上，为临床决策提供了重要循证依据。

研究主要采用以下关键技术方法：(1)基于机构伦理委员会批准的回顾性队列设计；(2)使用ALBI(白蛋白-胆红素)和Child-Pugh评分系统评估肝功能；(3)采用mRECIST标准评估肿瘤反应；(4)通过Fine-Gray竞争风险模型分析移植概率；(5)对移植患者进行长达7.7年的中位随访。所有患者接受中位剂量36Gy/6次的SBRT治疗，剂量根据肿瘤体积和肝功能个体化调整。

研究结果部分呈现了丰富的数据发现：

【Study population】
在403例接受SBRT的HCC患者中筛选出88例移植候选者。桥接组最终44例(76%)接受移植，显著高于降期组的17例(57%)。死亡原因分析显示，肿瘤进展是等待期死亡的主因(桥接组17%，降期组30%)。

【Characteristics of patients, tumors and details of SBRT treatments】
降期组基线肿瘤负荷显著更大：中位AFP值36 vs 11 ng/mL，肿瘤体积211.9 vs 41.6 cm³，97%超出米兰标准(桥接组50%)。两组肝功能评分无统计学差异，但降期组接受的生物有效剂量(BED)较低(54 vs 64 Gy)。

【Post-SBRT adverse events】
SBRT耐受性良好，58%患者仅出现1级毒性(乏力、恶心等)，2级胃溃疡发生率2%。23%患者出现肝功能恶化(ALBI或CP评分升高)，但无≥3级肝毒性发生。

【Competing risk analysis of post-SBRT outcomes】
竞争风险分析显示，桥接组2年移植概率达80%，显著高于降期组的59%。相反，降期组3年等待期死亡率达31%，是桥接组(18%)的1.7倍。

【Liver transplant characteristics and explant pathology】
移植手术中位耗时7.9小时，略长于基准值。术后主要并发症发生率26%，移植物丢失率3%，均在可接受范围内。病理分析显示桥接组pCR率达30%，显著高于降期组(12%)，且肿瘤直径每增加1cm，pCR几率降低51%。

【Post-transplant survival outcomes】
移植后5年总生存率(OS)达83%，无复发生存率(RFS)73%。但降期组5年累积复发率高达32%，显著高于桥接组的17%。

在讨论部分，研究者指出几个关键发现：首先，SBRT作为桥接治疗展现出卓越的安全性，尤其适合肝功能受损患者。其次，多因素分析确定AFP>1000 ng/mL、肿瘤体积>145 cm³和多发病灶是移植概率的独立负向预测因素，这为患者选择提供了量化标准。值得注意的是，虽然降期组57%最终获得移植机会，但其高复发风险提示可能需要联合系统治疗。与历史数据对比，本研究SBRT的pCR率(25%)与TACE相当，但避免了TACE相关的肝功能恶化风险。

该研究的临床意义在于：为不适合传统LRT的HCC患者确立了SBRT作为安全桥接方案；首次量化比较了SBRT在桥接与降期场景下的疗效差异；提出的预测模型可优化患者选择。未来研究应探索SBRT联合免疫治疗等创新策略，特别是针对降期治疗患者。研究局限性包括回顾性设计和使用地区性移植标准(安大略标准)，这可能影响结果的普适性。

总之，这项迄今最大规模的单中心研究证实，SBRT是HCC移植前安全有效的桥接治疗选择，其精准放疗特性为肝功能受损患者提供了新机遇。然而在降期治疗中的应用需严格筛选患者，并考虑联合治疗策略以改善预后。这些发现为修订临床实践指南提供了重要证据支持。