综述：酮生成饮食在脂肪水肿治疗中的临床应用：现有证据的叙述性回顾

这篇综述深入探讨了酮生成饮食（KD）在脂肪水肿（Lipedema）治疗中的潜力，系统分析了其通过降低胰岛素抵抗（HOMA-IR）、减轻炎症（TNF-α/IL-6）和氧化应激等机制改善症状的证据，同时指出当前研究在作用机制和长期疗效方面的局限性，为临床实践提供了基于代谢干预的新视角。

　　

引言

脂肪水肿是一种以女性为主的慢性脂肪组织异常增生疾病，特征为下肢对称性脂肪堆积、触痛和抗传统减肥治疗性。尽管其病因尚未完全阐明，但遗传倾向、激素波动（如雌激素受体ER-α/ER-β失衡）和微血管功能障碍被认为是关键诱因。近年来，低碳水高脂肪的酮生成饮食（KD）因其在改善代谢和炎症方面的潜力，成为该领域的研究热点。

病因与流行病学

脂肪水肿全球女性患病率约11%，常被误诊为肥胖或淋巴水肿。其典型临床表现为下肢疼痛性脂肪沉积、易淤青及进行性活动受限。值得注意的是，德国S2指南（2024）明确强调脂肪水肿与肥胖的独立性——肥胖可加重症状但并非病因。激素变化（如青春期、妊娠期）和创伤事件是常见触发因素，而AKR1C1基因多态性和巨噬细胞极化异常（MIF-1-CD74轴）等分子机制逐渐被揭示。

病理生理学机制

脂肪水肿的病理核心涉及三大通路：

1. 激素调控异常：皮下脂肪组织中ER-α表达下调而ER-β上调，促进局部脂肪增生；
2. 免疫炎症反应：CD163⁺巨噬细胞浸润通过PI3Kγ通路加剧脂肪分化；
3. 微循环障碍：毛细血管渗漏和淋巴回流受阻导致间质水肿。单细胞测序还发现脂肪细胞存在脂质生成型、疾病催化型和脂肪水肿型三种亚群，其中Bub1信号通路驱动的脂肪干细胞过度增殖尤为关键。

酮生成饮食的作用机制

KD通过四大途径发挥治疗潜力：

1. 代谢转换：极低碳水摄入（<30g/天）诱导营养性酮症，使β-羟基丁酸（βHB）替代葡萄糖成为主要能量来源，提升ATP生成效率达27%；
2. 抗炎效应：下调TNF-α和IL-6等炎症因子，临床研究显示KD干预15.85周可使BMI平均降低4.23 kg/m²；
3. 胰岛素敏感化：通过降低基线胰岛素水平和HOMA-IR指数改善脂肪代谢；
4. 淋巴功能调节：减少碳水化合物介导的水潴留，缓解组织水肿。

临床证据与案例

多项研究证实KD的临床效益：

• 一项纳入329名女性的meta分析显示，KD平均干预15.85周后腰臀围显著缩小，疼痛敏感度降低；
• 个案报道中，32岁女性采用1300kcal/天的KD方案（脂肪66%、蛋白质30%），14个月后减重41kg且疼痛改善；
• 联合羧基疗法（carboxytherapy）的改良地中海KD方案在10周内使患者皮肤纹理和睡眠质量同步提升。

但局限性同样存在：传统4:1配比KD（脂肪90%）的长期依从性差，且个体反应差异显著。病例报告显示，约5%患者可能出现短暂肝酶升高。

未来方向与挑战

当前研究存在样本量小（多数n<100）、随访期短（平均<6个月）等缺陷。亟待探索的方向包括：

1. 开发基于miRNA（如hsa-let-7g-5p）的早期诊断标志物；
2. 优化KD实施方案，如中链甘油三酯（MCT）改良配方提升耐受性；
3. 明确KD与淋巴水肿的相互作用机制。

结论

KD为脂肪水肿管理提供了代谢干预新策略，但其应用需个性化调整。结合压缩疗法、心理干预的综合管理模式仍是当前最优选择。未来需通过多中心RCT研究验证其长期安全性，同时探索ER-β拮抗剂等靶向药物与KD的协同效应。