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本综述聚焦成人对比剂（CM）复发性过敏反应（HR）预防，强调明确过敏史与 culprit CM 的重要性。指出血清类胰蛋白酶检测、过敏专科评估的关键作用，建议根据过敏评估选择替代 CM，其效果优于预处理，同时分析不同类型 CM 的交叉反应性。
对比剂（CM）过敏反应（HR）可分为给药后 60 分钟内的速发型（IHR）和延迟型（NIHR），多数为轻中度，严重反应罕见（<1/10000 次）。发生中重度 IHR 后，需在症状出现 1-4 小时内及消失至少 24 小时后检测血清类胰蛋白酶，以确认过敏反应。
对于中重度过敏反应，患者应转诊至药物过敏专科医生处，进行包含多种对比剂的过敏评估；若当地有足够专科能力，所有过敏反应患者均可转诊。由于对比剂交叉反应性高且多变，基于实际经验选择替代对比剂较困难，故根据过敏评估结果选择替代对比剂是预防复发性过敏反应的更优方案，其安全性和有效性优于预处理。
诊断方法
- 体外试验：速发型过敏反应中，类胰蛋白酶是确认 IHR 的有效生物标志物，理想情况下需采集三份样本（疑似反应时、症状出现后 1-2 小时内且不超过 4 小时、症状消失 24 小时后），急性发作时较基线水平升高至少 2 ng/mL +（1.2× 基线）提示 IHR。嗜碱性粒细胞活化试验（BAT）对诊断 IHR 有价值，尤其适用于严重反应或皮肤试验（ST）、药物激发试验（DPT）禁忌的情况，但其敏感性仅略高于 50%，且仅在专业药物过敏中心可用。非速发型过敏反应中，淋巴细胞转化试验（LTT）应在 NIHR 缓解后 4-8 周进行，可作为 ST 禁忌时的辅助诊断工具，但阴性预测值未知，且不广泛可用。
- 体内试验：皮肤试验（ST）包括皮肤点刺试验（SPT）和皮内试验（IDT），ST 阳性提示免疫机制参与，IDT 比 SPT 更敏感，ST 阴性预测值高，选择 ST 阴性的替代 CM 更安全。ST 需遵循欧洲过敏和临床免疫学会（EAACI）标准，尽可能包含广泛的碘基对比剂（ICM）或钆基对比剂（GBCA），包括已知的 culprit CM，且在反应后 2-6 个月内进行敏感性最高。对于 NIHR，延迟 IDT 读数是最敏感的诊断工具；严重皮肤不良反应（SCAR）时，需延迟 6 个月以上进行斑贴试验（PT），PT 风险较低。药物激发试验（DPT）由过敏专科医生谨慎实施，可验证 CM 与 HR 的关联及替代 CM 的耐受性，尤其适用于 ST 或 BAT 无法确定安全替代 CM 的情况，快速 DPT 方案更能模拟成像中的 CM 使用情况，未来可能发挥更重要作用。
预防措施
- 替代成像方式：有 CM 过敏史者，若诊断效果足够，可考虑不使用同类 CM 或不增强的替代成像方式；严重 HR 时更应考虑，但不可因无替代方案而拒绝必要的增强检查。
- 预处理：证据表明，预处理对预防 CM 的严重 IHR 无作用，对既往轻中度 IHR 的作用证据薄弱且矛盾，不推荐用于 NIHR。仅在紧急情况下，如未知 culprit CM 导致的严重 HR，可按 EAACI 建议考虑预处理（如静脉注射 50 mg 泼尼松龙和 2 mg 氯马斯汀）。
- 更换对比剂：更换 culprit CM 是有效的预防策略，优于预处理。对比研究显示，更换碘基对比剂（ICM）在预防 HR 方面更有效，更换钆基对比剂（GBCA）也有类似效果。过敏评估指导下更换 CM 最安全，ST 阴性的 CM 极可能是安全替代。基于实际经验更换 CM 时，因交叉反应性复杂，效果不如过敏评估，可参考新的 CM 分类（基于化学结构和临床数据），但 CMSC 无法提供明确建议，此时需遵循当地 / 国家指南，确保患者得到充分监测。
不同过敏反应的管理建议
- 速发型过敏反应（IHR）：轻度 IHR 患者需询问过敏史，可选择转诊至过敏专科（若有能力），优化电子健康记录中的过敏登记，按专科建议选择安全 CM 或更换已知 culprit CM，给药后观察至少 30 分钟，准备应对复发。中重度 IHR 患者必须转诊，择期检查需等待过敏分析结果，紧急检查需有 trained 医生在场，严重者需有快速反应团队，可考虑预处理（紧急情况）。
- 非速发型过敏反应（NIHR）：无危险 signs 的轻中度 NIHR 患者，需询问过敏史，可选择转诊（有能力时），优化过敏登记，按专科建议选择安全 CM 或更换 culprit CM，给药后观察至少 30 分钟，给予书面指示应对复发。有危险 signs 的严重 NIHR（如 SCAR）患者，需立即转诊，选择替代成像方式，避免使用导致严重反应的 CM 类别，未知 culprit CM 时需多学科会诊。
交叉反应性
交叉反应性在过敏性过敏反应中最相关，无法仅根据化学结构预测。碘基对比剂中，含 N-(2,3 - 羟丙基) 氨基甲酰侧链的 CM 之间交叉反应性较高；钆基对比剂中，大环类之间交叉反应性较高，线性与大环类之间交叉反应性较低，但线性 GBCA 因安全 concerns 使用受限。过敏专科医生通过评估（包括 ST）可确定过敏性质、交叉反应性及安全替代 CM。
总之，预防 CM 复发性过敏反应的最佳策略是根据过敏评估选择替代 CM，而非预处理。及时转诊至过敏专科可避免复杂情况，管理需结合患者特征、CM 使用指征和当地实际情况，CMSC 建议可由国家医学会根据自身医疗系统特点调整。
