意大利德尔菲共识：多发性硬化个体化治疗策略的优化与实践

针对多发性硬化（MS）治疗策略的个体化需求，意大利神经病学专家团队采用德尔菲法达成治疗共识。研究围绕DMTs（疾病修正治疗）选择、患者参与决策、治疗灵活性等核心议题，形成116项共识声明（70%达成率），特别强调抗CD20疗法和克拉屈滨等高疗效DMTs的临床价值，为优化MS患者全程管理提供循证依据。

　　

多发性硬化（Multiple Sclerosis, MS）作为一种累及中枢神经系统的慢性进展性疾病，其治疗领域正经历着革命性变化。随着疾病修正治疗（Disease-Modifying Therapies, DMTs）种类的快速增长，临床医生面临着如何在疗效、安全性和患者生活质量之间取得平衡的挑战。尤其值得注意的是，MS患者群体具有高度异质性——从20多岁首次发病的年轻职场人士，到需要兼顾生育计划的育龄女性，再到合并多种基础疾病的老年患者，这种多样性使得"一刀切"的治疗模式不再适用。

意大利多发性硬化协会（AISM）2023年发布的疾病现状报告揭示了一个关键矛盾：虽然新型DMTs不断涌现，但患者获得个体化治疗的机会仍存在地域差异。更令人担忧的是，神经科医生对治疗策略的选择往往缺乏统一标准，特别是在处理特殊人群（如有生育需求或合并症患者）时决策依据参差不齐。这种临床实践的不一致性可能直接影响患者的长期预后和生活质量。

为解决这一难题，由Claudio Gasperini和Massimo Filippi领衔的意大利顶尖MS专家团队开展了一项开创性研究。这些专家来自罗马Tor Vergata大学、圣拉斐尔科研医院等9个权威机构，其临床中心覆盖了全国约50%的MS患者。研究采用改良德尔菲法，通过单轮匿名投票结合专家讨论的形式，对35项关键陈述进行共识度评估。这项具有里程碑意义的研究成果发表在神经学领域顶级期刊《Journal of Neurology》上，为MS的精准医疗实践提供了重要路线图。

研究团队设计了一套严谨的方法学框架。首先基于AISM 2023年度报告确定核心议题，由9位KOLs（关键意见领袖）制定包含35个项目的问卷。采用5级Likert量表（1=强烈反对至5=强烈赞同）评估，设定77%的共识阈值——这个严格标准确保只有获得绝大多数专家支持的结论才能被采纳。特别值得注意的是，研究创新性地将DMTs分为中等疗效（ME）组（如干扰素、特立氟胺）和高疗效（HE）组（如克拉屈滨、奥瑞珠单抗），分别评估其在不同临床场景中的适用性。虽然采用单轮投票的设计与传统德尔菲法不同，但通过后续结构化讨论弥补了迭代不足的缺陷。

研究结果呈现出高度一致的专家共识。在"个体化治疗必要性"方面，所有专家（100%）认同神经科医生应主导治疗评估（陈述1.1），强调需根据患者临床状况、预期和生活需求定制方案（陈述1.3）。特别引人注目的是，88%的HE DMTs（如克拉屈滨、奥瑞珠单抗）在"治疗灵活性"评估中获得共识（陈述3.2），而干扰素和醋酸格拉替雷等ME DMTs则因疗效局限未能达成一致。

在生育相关决策方面，研究发现了有趣的分化现象。虽然克拉屈滨和那他珠单抗获得100%支持（陈述3.3），但奥瑞珠单抗仅获56%认同，反映出专家对B细胞清除疗法在育龄女性中应用的保留态度。这种谨慎立场与2024年投票时相关妊娠安全数据尚不充分有关，提示需要更多循证证据来指导这类特殊人群的治疗选择。

治疗便利性评估揭示了患者偏好的复杂性。口服DMTs（如芬戈莫德、西尼莫德）在"家庭自我管理"方面获得100%共识（陈述4.2），但那他珠单抗等需要中心给药的药物也因提供医患交流机会而受到青睐（陈述4.3）。这种看似矛盾的结果实际上反映了MS管理的核心原则——没有放之四海而皆准的方案，必须权衡治疗便利性与专业支持的需求。

在安全性评估中，专家表现出高度警觉性。阿仑单抗、奥瑞珠单抗等HE DMTs被100%认为需要重点讨论不良反应（陈述7.3），而ME DMTs则未达共识阈值。这种差异可能源于HE DMTs更复杂的免疫调节机制带来的潜在风险，凸显出风险-效益分析在治疗决策中的关键作用。

研究最具有临床指导价值的发现出现在"治疗序列管理"部分。克拉屈滨和抗CD20药物（奥瑞珠单抗、奥法妥木单抗）获得100%专家认可（陈述8.1），被视为维持长期疾病控制的优选方案。相比之下，干扰素等老药因疗效局限在治疗序列中逐渐边缘化（67%反对）。这些共识为临床医生规划治疗路径提供了明确依据。

这项研究的意义不仅体现在其科学结论上，更在于它建立了一个动态的决策框架。通过将患者特征（年龄、生育需求、合并症）、治疗属性（疗效、安全性、给药方式）和生活质量影响纳入统一评估体系，研究者成功绘制了MS个体化治疗的"导航图"。特别值得关注的是，研究强调的治疗灵活性概念——随着患者生活阶段和疾病状态的变化，治疗方案需要相应调整，这种动态管理理念对改善长期预后至关重要。

研究的局限性同样具有启示意义。单轮德尔菲设计可能影响结论深度，且未纳入社区医生和患者代表视角。此外，2024年后获批的新药（如奥滨尤妥珠单抗）未被评估，提示需要定期更新共识。这些不足恰恰指明了未来研究的方向——扩大参与者多样性、建立持续更新机制，以及开展真实世界研究验证共识建议。

这项意大利德尔菲共识研究标志着MS管理进入精准医疗新时代。它证明通过系统化整合临床证据和专家经验，可以建立既符合科学严谨性又具备临床实用性的决策体系。随着更多长期随访数据的积累和治疗选择的丰富，这种共识方法学将继续指导医生为每位MS患者量身定制最佳治疗方案，最终实现延缓残疾进展、提升生活质量的终极目标。