慢性粒细胞白血病合并肺外结核伴继发性噬血细胞综合征及深静脉血栓的诊疗挑战与多学科管理

本研究报告一例33岁女性慢性粒细胞白血病(CML)患者合并肺外结核、继发性噬血细胞综合征(HLH)及深静脉血栓(DVT)的复杂病例。研究团队通过骨髓检查、分子检测(BCR-ABL p210转录本)及组织活检确诊，揭示TKIs治疗中结核再激活与血栓形成的风险关联，提出需平衡抗肿瘤与抗感染治疗、监测药物相互作用(如利福平降低伊马替尼血药浓度)的临床策略，为血液系统恶性肿瘤合并机会性感染提供重要诊疗参考。

　　

在靶向治疗时代，慢性粒细胞白血病(CML)虽已成为可控疾病，但酪氨酸激酶抑制剂(TKIs)带来的免疫抑制与并发症管理仍是临床难题。尤其当患者合并结核病(TB)等机会性感染时，治疗矛盾更为突出——利福平会降低伊马替尼血药浓度，而疾病本身的高凝状态又可能诱发深静脉血栓(DVT)。更复杂的是，结核感染还可能触发致命的噬血细胞综合征(HLH)，形成"白血病-感染-炎症风暴-血栓"的恶性循环。这一系列问题在医疗资源有限地区尤为棘手，亟需建立多学科协作的诊疗方案。

江苏省某大学附属医院血液科团队在《The Egyptian Journal of Internal Medicine》报道了一例极具代表性的病例。研究人员通过骨髓穿刺(显示巨核细胞增生与噬血现象)、腹膜活检(检出结核分枝杆菌)、BCR-ABL定量PCR(检出p210转录本，IS%达23.37%)及超声多普勒(证实DVT)等技术，确诊了全球罕见的CML合并腹膜结核、继发HLH及DVT三联征。

诊断过程与临床决策
患者初诊时表现为持续低热、腹胀和呼吸困难，实验室检查提示三系减少但进行性血小板升高(最高达1,141,000/μL)。骨髓象显示典型的巨核细胞簇状增生伴噬血现象，而腹膜活检的干酪样肉芽肿确诊结核。这种"骨髓增殖与全血细胞减少"的矛盾现象，正是HLH继发于结核感染的典型特征。分子检测确认BCR-ABL融合基因后，团队面临抗结核药物与TKIs联用的药代动力学挑战——利福平通过诱导CYP3A4显著降低伊马替尼浓度，而患者Sokal高危评分(9.2分)又要求强效治疗。

治疗转归与方案调整
初始采用伊马替尼400mg/d联合四联抗结核方案后，患者出现右下肢DVT，此时BCR-ABL IS%仍高达15%，提示治疗失败。二代测序(NGS)排除耐药突变后，团队换用尼洛替尼(300mg bid)，最终实现分子学缓解(BCR-ABL IS%降至1.25%)。值得注意的是，DVT在抗凝治疗3个月后部分再通，而结核病灶也逐渐吸收，验证了"控制原发病是解决并发症关键"的治疗理念。

研究结论与临床启示
该病例揭示了三个重要临床问题：首先，CML患者出现无法解释的血细胞减少时，需排查HLH和机会感染；其次，TKIs与抗结核药的相互作用可能影响疗效，建议治疗药物监测(TDM)；最后，恶性肿瘤相关DVT需个体化抗凝，同时优化肿瘤控制。团队特别强调，在结核高发地区，对CML患者应常规筛查潜伏感染，而二代TKI(如尼洛替尼)可能更适合合并结核的患者。

这项研究为血液肿瘤合并感染的诊疗提供了范式转变——从传统的"序贯治疗"转向"同步管理"，同时警示临床关注TKIs的免疫调节作用。未来需要更大样本研究来明确最佳药物组合方案，而本案例的成功经验已为类似复杂病例的救治点亮了指路明灯。