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为探究羊膜移植（AMT）术后感染问题，研究人员分析 84 岁女性 AMT 术后 45 天发生角膜炎病例，经 MALDI-TOF–MS 鉴定为丙酸棒状杆菌（C. propinquum）感染，提示需警惕术后感染及耐药菌问题。
在眼科领域，眼表疾病的治疗一直是重要且具有挑战性的方向。羊膜移植（Amniotic Membrane Transplantation, AMT）作为一种用于重建眼表的手术方式，因其能提供基底膜和基质、促进角膜上皮分化及缓解疼痛等优势，被广泛应用于复发性翼状胬肉、化学烧伤、大泡性角膜病变（Bullous Keratopathy, BK）等多种眼部疾病的治疗。尽管 AMT 理论上被认为是相对安全、并发症较少的手术，术后也会给予局部抗菌眼药水治疗，但术后感染仍是一个不容忽视的潜在风险，尤其是耐药菌引起的角膜炎。目前，关于 AMT 术后感染的报道中，金黄色葡萄球菌是最常见的病原体，其次为棒状杆菌属（Corynebacterium spp.），而丙酸棒状杆菌（C. propinquum）导致的角膜炎极为罕见，且此前尚未有 AMT 术后发生该菌感染的报道。在此背景下，日本大学板桥区医院眼科的研究人员开展了相关研究，旨在报道 AMT 术后丙酸棒状杆菌角膜炎的病例，探讨其诊断与治疗方法，以及术后感染的防控要点。该研究成果发表在《BMC Ophthalmology》上，为临床 AMT 术后感染的管理提供了新的参考。
研究人员主要采用了基质辅助激光解吸电离飞行时间质谱（Matrix-assisted Laser Desorption/Ionization-Time of Flight Mass Spectrometry, MALDI-TOF–MS）技术对病原体进行鉴定，并通过肉汤微量稀释法进行药物敏感性试验。研究样本来自一位接受 AMT 治疗的 84 岁女性患者术后发生角膜炎的病变部位样本。
病例呈现
一位 84 岁女性患者，因左眼疼痛就诊。该患者 30 年前曾因视网膜脱离行左眼巩膜扣带术，此后一直存在眼压升高问题。尽管接受了眼药水治疗和选择性激光小梁成形术，但眼压仍居高不下，且在就诊前一年发展为大泡性角膜病变并导致失明。裂隙灯生物显微镜检查显示，左眼角膜水肿，伴有上皮大泡和覆盖溃疡区域的异常附着角膜上皮。为缓解疼痛，患者接受了多次羊膜移植术，包括上皮剥离和基质切开，术中将冷冻保存的羊膜作为永久性移植物覆盖角膜溃疡。术后给予 0.1% 倍他米松磷酸钠和 0.5% 左氧氟沙星局部滴眼，每日四次，未使用治疗性接触镜。术后第 17 天，覆盖溃疡的羊膜移植物完全自发脱离，溃疡内的移植物部分脱离，遂拆除覆盖区域的缝线，并插入治疗性软性接触镜以促进上皮化。术后第 45 天，裂隙灯生物显微镜检查显示羊膜移植物表面有混浊和菌落形成。刮取移植物表面的菌落进行培养，鉴于使用局部左氧氟沙星后仍发生感染，怀疑为真菌感染，于是停用类固醇眼药水，改为每日四次 1% 伏立康唑眼药水滴眼。组织病理学分析检测到棒状杆菌属，MALDI-TOF–MS 鉴定该菌为丙酸棒状杆菌，对数评分 2.371，药物敏感性试验显示该菌对左氧氟沙星耐药，对庆大霉素和加替沙星等敏感，停用伏立康唑眼药水后，继续治疗使上皮缺损减少，疼痛缓解，但视力无改善。
讨论与结论
该病例是首例报道的与羊膜移植物相关的丙酸棒状杆菌角膜炎。研究发现，分离出的是罕见的丙酸棒状杆菌而非典型棒状杆菌属；存在对标准抗生素耐药的结膜分离菌；使用类固醇眼药水导致免疫缺陷；早期通过 MALDI-TOF–MS 检测和干预有效；尽管 AMT 创伤小，但仍可能因污染导致严重感染。棒状杆菌属有 137 种，10 种从角膜感染样本中分离出来，其中麦金利棒状杆菌是结膜中的主要菌株，丙酸棒状杆菌是次要菌株，但在鼻腔中占主导地位。研究表明，从包括结膜在内的眼部感染中分离出的棒状杆菌属，54% 对左氧氟沙星耐药，日本已报道许多左氧氟沙星耐药的棒状杆菌菌株，这提示可能存在喹诺酮类眼药水的过度使用。在本病例中，丙酸棒状杆菌对左氧氟沙星耐药，表明角膜炎由正常菌群中的罕见结膜 organism 引起，使用类固醇眼药水可能导致角膜免疫抑制，促成角膜炎的发生。AMT 术后微生物感染的发生率约为 3.4%，非污染引起的感染通常发生在 AMT 术后 1 个月以上，先天虚弱和基础疾病是感染的主要危险因素。MALDI-TOF–MS 能够快速鉴定细菌，对于区分 16S rRNA 同源性高的细菌非常有用，在本病例中成功区分了丙酸棒状杆菌和假白喉棒状杆菌。
综上所述，AMT 通常是一种安全、风险较低的手术，但仍可能发生罕见的细菌感染。本研究通过 MALDI-TOF–MS 早期鉴定出病原体，并根据药物敏感性试验结果及时采取治疗措施。这提示在 AMT 病例中，尤其是使用类固醇眼药水时，需谨慎管理以预防此类并发症。若发生感染，应考虑耐药菌感染，并在选择抗生素眼药水前进行病原体鉴定和药物敏感性试验。该研究为临床医生在 AMT 术后感染的诊断和治疗中提供了重要的参考，有助于提高对罕见耐药菌感染的认识和应对能力。
