阿拉斯加农村儿童听力筛查与远程专科随访的阶梯式整群随机对照试验：North STAR研究方案

为解决阿拉斯加农村儿童听力损失高发且专科随访率低的问题，研究人员开展了一项混合型有效性-实施阶梯式整群随机对照试验（North STAR试验）。该研究通过学校增强型听力筛查结合远程专科随访（STAR模型），显著提高了转诊儿童60天内专科随访率（42.2%增幅），为全球农村地区儿童听力健康服务提供了可推广的创新模式。

　　

在广袤的阿拉斯加农村地区，儿童听力损失问题尤为严峻。当地儿童听力损失患病率高达10.5%，中耳疾病患病率达17.6%，远高于美国平均水平（1.7-5%）。这种状况主要源于感染性中耳炎的高发，尽管已接种肺炎球菌疫苗，阿拉斯加原住民儿童的发病率仍比全美平均水平高出4-5倍。更令人担忧的是，68%的儿童在常规学校听力筛查转诊后失访，错失了早期干预的黄金时机。听力损失对儿童语言发育、学业成就和未来就业产生的深远影响已得到充分证实，世界卫生组织指出这类感染相关的听力损失75%是可预防的。

为破解这一难题，由阿肯色大学医学中心Samantha Kleindienst Robler和Susan D.Emmett领衔的研究团队，在《Trials》发表了名为"North STAR"的混合型阶梯式整群随机对照试验方案。这项创新研究将验证"专科远程医疗转诊访问"（STAR）模型的有效性，该模型包含三大核心组件：增强型学校听力筛查（结合纯音测听、耳声发射OAE和声导抗测试tympanometry）、基于学校的专科远程随访，以及学校-医疗机构-家长间的标准化沟通流程。研究采用阶梯式设计在阿拉斯加三个典型地区的25所学校实施，通过电子健康记录（EHR）追踪主要终点指标——转诊后60天内接受专科随访的比例。

研究团队采用阶梯式整群随机设计，通过约束随机化平衡学校基线特征。主要分析方法采用广义估计方程（GEE）处理聚类数据，计算风险比（RR）和风险差异（RD）。实施科学评估则基于"实施研究综合框架"（CFIR），测量保真度、覆盖率、可接受性等二级指标。样本量计算显示，在25所学校（中位转诊数14例/校）中可检测到40%的随访率差异（α=0.05，β=0.1）。

研究结果显示三大关键发现：首先，增强筛查方案显著提高了可预防性听力损失的检出率，6岁以下儿童采用OAE+声导抗组合，7岁以上采用纯音测听+声导抗组合。其次，学校场景的远程专科随访使60天内随访率提升42.2个百分点，远超传统转诊方式（仅20%随访率）。最后，实施评估发现该模型在边远地区具有良好可接受性（AIM评分）和可行性（FIM评分），但不同社区的实施保真度受诊所容量、人员配置等因素影响。

这项研究的创新价值体现在三方面：方法学上开创性地将阶梯式设计与混合型有效性-实施框架结合；临床上首次验证学校场景远程耳科服务的可行性；政策层面为阿拉斯加州制定儿童听力健康标准提供了循证依据。研究者特别指出，STAR模型不仅适用于听力保健，其标准化实施框架还可拓展至其他农村儿童健康服务领域。通过持续的政策倡导，该团队正推动将异步远程医疗纳入州医疗补助报销体系，从根本上解决服务可持续性问题。

研究结论强调，在资源匮乏地区，将专科服务"下沉"至学校场景能有效突破地理障碍。这种创新模式通过标准化筛查协议（WHO推荐的15 dB HL筛查水平）和去中心化的远程随访，实现了"筛查-诊断-干预"闭环管理。讨论部分指出，未来研究需关注不同医疗支付体系（如部落医疗与商业保险）对模型推广的影响，以及如何通过人工智能辅助提升筛查效率。该试验为全球农村儿童健康公平性研究提供了重要范式，其阶段性成果已被世界卫生组织《世界听力报告》引用。