免疫检查点抑制剂时代下Whipple手术的抉择困境：基于dMMR肿瘤患者个体化治疗的临床反思

本文探讨了在缺乏明确数据支持的情况下，年轻dMMR（错配修复缺陷）肿瘤患者面临Whipple手术与免疫检查点抑制剂(ICI)治疗的抉择困境。通过患者亲身经历，揭示了现代医学在罕见肿瘤治疗中面临的实证局限，强调了结合患者家庭因素、风险耐受度进行个体化决策的重要性，为免疫治疗时代的外科手术指征提供了深刻反思。

　　

十月灰蒙蒙的午后，一位肝胆外科医生坦率表示："对于您这种罕见病例，我们缺乏数据支持Whipple手术能改善预后"。这颠覆了患者对医生明确建议的期待，却意外廓清了治疗选择的本质——当35岁的患者遭遇新型免疫疗法治疗的非常规癌症时，面临的是根本性抉择。

五个月前疑似胰腺癌伴腹膜转移的诊断曾让这位Lynch综合征携带者陷入绝望，直到进一步检查确认肿瘤实为十二指肠来源且呈现dMMR特征。免疫检查点抑制剂(ICI)疗法的革命性进展带来了转机：纳武利尤单抗(nivolumab)联合伊匹木单抗(ipilimumab)治疗6周后，CT显示肿瘤显著缩小。然而顶尖医疗中心仍坚持"年轻健康患者必须接受Whipple"的教条，直到第三位肿瘤学家提出"观察等待"方案，才打破决策僵局。

肝胆外科医生坦言："理论上正反观点都能自圆其说，但我们确实缺乏实证数据"。这种现代医学的严格经验主义将决策推向价值观领域。尽管直觉相信ICI可能根治肿瘤，患者最终为子女选择手术——"残缺的父亲总比没有父亲强"。术后病理显示完全缓解(pCR)，但伴随胰瘘、胃排空延迟、动脉狭窄等并发症导致的持续衰弱，使患者陷入"过度治疗"的悔恨。

年轻患者是否必然需要激进治疗？文章尖锐指出：更多生存年限意味着要承受手术带来的长期医疗、生活及职业影响。当ICI疗法使部分患者获得"质疑手术必要性"的特权时，医学界亟需建立更精细的决策框架，平衡手术创伤与治疗获益，特别是在20-30岁癌症发病率上升的背景下。对Whipple手术长期影响的低估普遍存在——虽然医生详细讨论围手术期风险，却鲜少提及持续性的消化功能障碍。

这场"美味手术"(delicious surgery)的讽刺性结局，折射出肿瘤治疗范式转变期的深刻矛盾：当免疫疗法创造奇迹时，如何避免"一刀切"的传统思维？文章最终呼吁，在数据积累过程中，医患需要基于风险偏好、比例原则和优先事项，开展更透明的对话。