胸壁损伤门诊管理指南：从急性处理到长期康复的系统综述

本文针对胸壁损伤(CWIs)门诊管理缺乏统一指南的现状，系统综述了肋骨/胸骨骨折的非手术镇痛、肺功能恢复及手术稳定(SSRF)的术后管理策略。研究提出多模式镇痛、早期随访和专科转诊等关键建议，为降低6%/年的老年死亡率风险及4.69亿美元年医疗负担提供临床路径，填补了该领域门诊管理循证依据的空白。

　　

胸壁损伤(Chest Wall Injuries, CWIs)作为钝性胸部创伤的主要表现，每年导致10%的创伤入院和25%的创伤死亡，尤其对老年患者构成严峻威胁——65岁以上患者死亡率每年递增6%，90岁患者风险可达65岁患者的4倍以上。尽管CWIs带来4.69亿美元的年医疗负担和长期生活质量下降，临床管理却存在显著差异：从急诊简单处置到手术稳定肋骨骨折(Surgical Stabilization of Rib Fractures, SSRF)，缺乏统一标准。更值得注意的是，现有研究多聚焦住院期急性管理，对占病例99%的非手术患者及SSRF术后门诊管理鲜少涉及。这种知识空白使得患者面临5-10%的再入院风险，常见原因包括难治性疼痛、迟发性血胸和肺炎等并发症。

为系统解决这一临床难题，研究人员通过文献综述全面评估了CWIs门诊管理策略。研究首先明确了非手术管理的三大支柱：基于EAST指南的多模式镇痛（阿片类药物联合对乙酰氨基酚、NSAIDs及透皮利多卡因贴剂）、肺功能监测（多数患者1年内恢复）以及并发症预警系统（建议1周内专科随访）。针对手术患者，研究分析了SSRF术后10%的并发症发生率（其中3%需翻修），提出阶梯式随访方案（2周、3/6/12个月复查胸片）。关键发现包括：持续疼痛超过2周需考虑骨折不愈合并转诊SSRF评估；尽管肺功能可自发恢复，约40%患者3年后仍存在疼痛；老年和吸烟者再入院风险显著升高。

研究方法上，团队整合了创伤数据库分析（如TQIP数据库）、随机对照试验（如SSRF对连枷胸的疗效研究）和专家共识（如肋骨骨折学术研讨会建议），重点评估了镇痛方案优化、影像学检查价值（ACR不推荐常规肋骨摄片）及专科中心转诊指征。

非手术管理部分揭示：

1. 镇痛：150mg吗啡当量可作为出院镇痛参考，但需个体化调整。区域阻滞麻醉的应用可能提示需SSRF评估。
2. 肺功能：胸骨骨折合并肋骨骨折者疼痛更显著，但肺功能恢复与初始损伤程度无关，SSRF也未显示长期获益。
3. 预防再入院：年龄>65岁和吸烟者应加强随访，胸片虽漏诊50%肋骨骨折但能检出迟发血胸/气胸。

手术患者管理部分强调：

1. SSRF适应症：机械通气依赖、连枷胸及特定非连枷模式患者获益明确，但硬件相关并发症需提前告知。
2. 术后管理：国际共识推荐阶梯式影像随访，3%病例因感染/刺激需取出植入物，机械故障率仅0.1%。

结论指出，CWIs管理需建立"镇痛-监测-教育"三位一体模式：通过多模式药物组合减少阿片依赖，强化早期专科随访（尤其术后2周关键期），并明确告知患者疼痛可能持续数年但肺功能多可恢复。该研究为制定首份CWIs门诊管理共识奠定了基础，其提出的"疼痛超2周即转诊"标准具有重要临床转化价值。值得注意的是，研究同时揭示了现有证据的局限性——如SSRF长期疗效数据不足、专科中心是否改善结局尚存争议，这些缺口为未来研究指明了方向。

（注：全文基于《Current Problems in Surgery》文献，作者包括RP、FK等，采用OXFORD V级证据；专业术语如SSRF首次出现时已标注英文全称，数字上标如EAST¹⁶等保留原格式但去除文献锚点）