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本综述聚焦 REASSURE 研究，探讨真实世界中雄激素剥夺治疗（ADT）用于前列腺癌（PCa）的处方模式对患者预后的影响。研究基于 CancerLinQ 数据库，分析 ADT 使用模式与指南的一致性及区域差异，揭示 RWD 分析在数据完整性等方面的挑战与未来方向。
雄激素剥夺治疗与前列腺癌
雄激素剥夺治疗（ADT）被美国国家综合癌症网络?（NCCN?）推荐为局部或晚期前列腺癌（PCa）的主要全身治疗，以及局限性或局部晚期 PCa 放疗的短期或长期（新）辅助或伴随治疗1。ADT 的给药方式和时机取决于患者的疾病状态和复发风险1。有证据表明，对于高危局限性 PCa，与短期 ADT（4-6 个月）相比，联合放疗的长期 ADT（28-36 个月）疗效更优，尽管中期 ADT（18 个月）的获益尚不清楚2。间歇式与持续式 ADT 的临床获益无显著差异3,4，但间歇式 ADT 在抑郁、疲劳、性功能障碍和骨质疏松等生活质量指标方面显示出一些有益结果1,5，NCCN?建议有显著副作用的患者使用间歇式而非持续式 ADT1。目前，关于间歇式 ADT 使用的正式推荐数据不一致，PCa 的最佳 ADT 给药方案尚未确定5，了解 ADT 处方模式如何影响患者预后的真实世界数据（RWD）可弥合临床研究与实践之间的差距。
CancerLinQ 与 REASSURE 研究
REASSURE 是一项回顾性观察研究，旨在描述 PCa 患者的 ADT 治疗模式，以及其是否反映现有 NCCN 肿瘤临床实践指南（NCCN 指南?）。基于对多个数据库的可行性分析，研究选择了 CancerLinQ（CLQ）数据库，该数据库由美国临床肿瘤学会开发，是一个 RWD 技术平台，代表美国大量肿瘤实践，包含纵向、人口统计和地理多样化的癌症患者电子健康记录（EHR）6,7，其中结构化的去标识患者数据通过技术支持的自然语言处理从非结构化 EHR 内容中提取和管理7。
REASSURE 纳入了 CLQ 数据库中 2013 年至 2020 年间诊断为 PCa 的 952 例患者（图 1）。患者被分为两个队列：一个队列特意富集接受戈舍瑞林的患者（由于预计戈舍瑞林使用率较低）；第二个队列接受其他 ADT（亮丙瑞林、地加瑞克或曲普瑞林）。研究目标包括评估 ADT 治疗持续时间、患者人口统计数据以及基于治疗和 PCa 分期的临床特征。
REASSURE 研究的见解
总体而言，42.8% 的患者年龄在 65 至 74 岁之间；224 例（23.5%）居住在美国东北部，328 例（34.5%）居住在美国南部，39.5% 患有非转移性疾病，27.5% 患有转移性疾病，33.0% 的转移状态未知 / 未评估。在戈舍瑞林队列的 133 例患者中，73 例（54.9%）居住在美国东北部，19 例（14.3%）居住在美国南部。在接受其他 ADT 且有美国地区数据的 818 例患者中，居住在南部的比例更大（309 例；37.8%），东北部的比例较小（151 例；18.5%）。经济差异以及医生和患者对处方药的熟悉程度可能影响了治疗模式的区域差异，在肿瘤实践未完全覆盖的地区，数据可能再次受到限制。
大多数患者（73.3%）为白人，16.1% 为黑人或非裔美国人。超过三分之一（36.2%）的黑人或非裔美国人患者患有转移性疾病，而白人患者为 24.9%。有证据表明，PCa 黑人患者的疾病更具侵袭性，死亡率高于白人患者；然而，在两个群体都能公平获得医疗服务的情况下，观察到黑人和白人患者的生存结果相似8,9。尽管 REASSURE 未评估医疗服务可及性，但可以假设所有患者都有合理的可及性，因为他们的 EHR 被纳入 CLQ。然而，如果未涵盖特定地区的肿瘤实践，不同种族的数据可能有限。
REASSURE 的一些观察结果与 NCCN 指南?一致1，例如，转移性疾病患者接受 ADT 的时间比非转移性疾病患者更长。相反，与 NCCN 指南?的一些不一致表明，在现实世界中实施治疗指南可能具有挑战性，尤其是随着指南的发展。例如，在 REASSURE 中常见新辅助 ADT 的使用，这可能是由于临床环境中等待手术的时间较长或延迟。尽管这种治疗环境目前正在高危 PCa 中进行研究10，但当前 NCCN 指南?强烈不建议在临床试验之外的根治性前列腺切除术之前使用新辅助 ADT1。
与 RWD 分析相关的挑战
尽管进行了尽职调查，REASSURE 的目标仍未实现。与其他大型真实世界数据库一样11，CLQ 可能没有足够的数据来回答复杂的临床问题和 / 或为治疗决策提供信息。CLQ 仅限于参与诊所的 EHR 中包含的信息，以及用于数据提取和管理的工具的性能6,7。非结构化数据的自然语言辅助提取侧重于结构化 EHR 数据中检索率较低的关键元素7，这可能是 CLQ 数据集存在某些局限性的原因（表 1）。尽管 CLQ 数据管理实施了数据协调、标准化和去重步骤以最大限度减少可变性7，但临床 RWD 的广度和稳健性可通过考虑人口覆盖范围、区域限制、医疗保健系统内的跨实践偏好以及患者数据收集协议的差异来改善12,13。由于 CLQ 仅包含肿瘤诊所的数据，非癌症相关疾病和治疗可能报告不足，合并症概况可能不完整。CLQ 包含参与诊所的肿瘤学家订购的所有药物的数据，无论药物在何处给药，这可能导致药物递送的高估。相反，如果药物在参与诊所之外给药，递送可能被低估6。
约三分之一的患者缺少转移状态，这意味着许多患者的治疗选择和持续时间的解释不完整。在 RWD 研究中，考虑药物暴露的变化仍然是一个挑战14，而捕获 ADT 总暴露时间可能因切换 ADT、间歇使用 ADT 或在后续治疗线中恢复 ADT 而变得复杂。CLQ 可能没有完全捕获患者一生中的 ADT 使用情况，因为它不包括肿瘤实践之外给予的 PCa 药物数据6。
未来考虑
REASSURE 为 PCa 中真实世界 ADT 的使用提供了有价值的见解。然而，需要更强大的数据收集和对 ADT 治疗时机和持续时间的进一步分析，包括间歇式与持续式 ADT。确定的关键考虑因素可以帮助研究人员评估未来 RWD 分析的可行性，增加产生高质量结果的可能性，并帮助为临床决策提供信息，包括：前瞻性定义研究目标和终点；评估数据源的优势和局限性；仔细审查用于描述数据集中关键患者群体的术语字典；考虑人口覆盖范围、区域限制和跨实践可变性；实施指标以确保数据质量。
上述经验与欧洲医学肿瘤学会关于肿瘤学真实世界结果标准化报告的指南相辅相成15，在研究早期仔细遵守该指南将使研究人员能够评估数据源的质量，确定关键假设，并评估研究可行性，最大限度地减少时间浪费。此外，评估与其他数据集的潜在链接并整合来自多个来源的数据（包括 EHR、保险索赔、患者报告的结果、医疗保健调查和癌症登记处）可以通过提供更全面的患者特征和治疗模式概述来帮助验证研究结果，同时扩展数据集以代表更多样化的患者群体12。
