综述：转移性胸腺瘤和胸腺癌的治疗管理

这篇综述系统评估了转移性胸腺上皮肿瘤（TETs）的最新治疗策略，重点探讨了细胞毒性化疗（CAP方案）、抗血管生成药物（如ramucirumab）和免疫检查点抑制剂（ICIs）在胸腺癌一线治疗中的组合应用，强调了多学科肿瘤委员会（multidisciplinary tumor board）在优化治疗路径中的核心作用，并指出前瞻性研究对确定最佳治疗顺序的迫切需求。

　　

引言

胸腺上皮肿瘤（TETs）是罕见的纵隔恶性肿瘤，年发病率仅0.15-0.25/10万。根据WHO分类，TETs分为胸腺瘤（A、AB、B1-B3亚型）和胸腺癌（以鳞癌为主）。AJCC/UICC第9版TNM分期系统是当前标准。值得注意的是，15-20%胸腺瘤患者伴发重症肌无力（MG）等自身免疫疾病，这对治疗策略制定构成特殊挑战。

转移性/复发性TETs的临床特征

• 预后因素：B3型胸腺瘤和胸腺癌初诊时25%已为IV期，完全切除（R0）是最强预后因子
• 复发模式：胸腺瘤多胸膜复发（10-30%），胸腺癌80%出现纵隔复发伴肝/骨转移
• 影像学：增强CT/MRI是基础，¹⁸F-FDG PET-CT可检出30%常规影像遗漏的转移灶
• 活检指征：非典型复发部位或需基因组检测时推荐再活检

局部治疗策略

对于IV期寡转移（尤其胸膜转移），多模式治疗仍可能实现治愈：

1. 手术：胸膜切除术联合胸腔热灌注化疗（HITHOC），5年OS达70%
2. 放疗：立体定向消融放疗（SABR）对胸膜病灶局部控制率81%
3. 介入治疗：射频消融适用于多次复发不宜手术者

系统性治疗进展

一线方案

• 胸腺瘤：CAP方案（顺铂+阿霉素+环磷酰胺）反应率40%
• 胸腺癌：
  • 卡铂+紫杉醇+ramucirumab（RELEVENT试验）：ORR 80%，中位PFS 18.1个月
  • 卡铂+紫杉醇+atezolizumab（MARBLE试验）：ORR 56%，但3级irAEs发生率17%

二线及后线治疗

• 抗血管生成药：
  • 乐伐替尼（REMORA试验）：胸腺癌ORR 38%，中位PFS 9.3个月
  • 舒尼替尼：胸腺癌ORR 26% vs 胸腺瘤6%
• 免疫治疗：
  • PD-1抑制剂单药ORR 18-20%，但25%患者出现严重irAEs
  • 乐伐替尼+帕博利珠单抗（PECATI试验）中位PFS达14.9个月

靶向治疗突破

• KIT突变（9%胸腺癌）：伊马替尼等TKI反应率>80%
• PI3K/mTOR通路：依维莫司DCR 88%，中位PFS 10.1个月
• CDKN2A缺失（30%）：CDK4/6抑制剂palbociclib中位PFS 11个月

治疗决策困境

当前关键争议包括：

1. 抗血管生成药物与ICIs的最佳序贯（RELEVENT→免疫 vs MARBLE→乐伐替尼）
2. 生物标志物指导的靶向治疗时机（如KIT突变患者是否应优先使用TKI）
3. 四联方案（化疗+ICI+抗血管生成）的潜在价值

结论

TETs治疗正经历从传统化疗到精准医学的范式转变。EURACAN等国际协作网络通过分子肿瘤委员会（molecular tumor board）推动治疗优化，但亟需III期试验解决组合策略的优先级问题。未来需重点关注：

• 生物标志物指导的个体化治疗
• 新型组合疗法对长期生存的影响
• 自身免疫并发症的风险管控体系