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在食管癌手术中，喉返神经（RLN）损伤易致声带麻痹（VCP）。为预测 VCP，研究人员对 35 例患者行术中神经监测（IONM），计算迷走神经（VN）/RLN 肌电振幅比（V/R 比）。发现 V/R 比≥0.50 预测 VCP 准确率 88.6%，优于传统参数，为手术神经保护提供新依据。
在食管癌治疗领域，彻底的淋巴结清扫是提升患者预后的关键策略，尤其是亚洲高发的鳞状细胞癌。然而，喉返神经（Recurrent Laryngeal Nerve, RLN）周围淋巴结转移率高，使得该区域的清扫操作成为手术难点 —— 约半数接受三野淋巴结清扫的患者会出现 RLN 麻痹（RLNP），进而导致声带麻痹（Vocal Cord Palsy, VCP），引发声音嘶哑、吸入性肺炎等问题，后者甚至与患者术后生存率下降直接相关。尽管术中神经监测（Intraoperative Nerve Monitoring, IONM）技术已应用于食管癌手术以识别 RLN，但如何通过 IONM 数据精准预测术后 VCP，尤其是左侧 VCP（左喉返神经走行更复杂，损伤风险更高），一直缺乏可靠的量化指标。传统依赖迷走神经（Vagus Nerve, VN）肌电振幅（Electromyographic Amplitude, EMG）判断神经损伤的方法，受电极位置、患者体位变化、肌肉松弛剂等因素干扰，准确性有限。
为解决这一临床难题，日本埼玉医科大学埼玉医疗中心（Saitama Medical Center, Saitama Medical University）的 Hiroyasu Ishikawa 团队开展了一项回顾性研究，旨在通过分析 IONM 数据，建立预测术后左侧 VCP 的新参数。该研究成果发表于《General Thoracic and Cardiovascular Surgery》，为食管癌手术中神经功能保护提供了重要的科学依据。
研究技术方法
研究纳入 2022 年 8 月至 2024 年 9 月期间接受食管切除联合左侧 RLN 周围淋巴结清扫的 35 例患者（29 男 6 女，中位年龄 71 岁）。术中使用 Medtronic NIMresponse? 3.0 系统和 Prass? 单极探头，通过间歇性 IONM（i-IONM）技术，在颈部淋巴结清扫后刺激左侧 VN 和 RLN，记录最高 EMG 振幅并计算 V/R 比（VN 振幅 / RLN 振幅）。术后第 1 天通过喉镜评估左侧 VCP 发生情况，并结合 Clavien–Dindo 分级系统评估并发症严重程度。采用受试者工作特征曲线（ROC）分析确定预测 VCP 的最佳临界值，并对比传统 EMG 振幅与 V/R 比的预测效能。
研究结果
左侧 VCP 发生情况及影响因素
35 例患者中 10 例（28.6%）术后出现左侧 VCP，其中 6 例为 Clavien–Dindo 1 级，2 例 2 级，2 例 3 级。单因素分析显示，肿瘤位于上胸段或中胸段（Ut/Mt）的患者更易发生左侧 VCP（P=0.005），而年龄、手术方式、淋巴结转移等因素无显著差异。
VN 振幅与 V/R 比的预测效能
VCP 组左侧 VN 振幅中位数为 190.0 μV，显著低于非 VCP 组的 520.0 μV（P=0.006）；VCP 组 V/R 比中位数 0.26，亦显著低于非 VCP 组的 0.71（P<0.001）。ROC 分析显示，VN 振幅预测 VCP 的曲线下面积（AUC）为 0.80，临界值 354 μV 时准确率 74.2%；而 V/R 比的 AUC 达 0.90，临界值 0.50 时准确率 88.6%，显著优于传统指标。当以 V/R 比≤0.50 作为判断标准时，灵敏度 90.0%，特异度 88.0%，显示出更高的诊断价值。
恢复时间与 V/R 比的相关性
9 例 VCP 患者在 1 年内恢复，V/R 比与恢复时间呈负相关趋势（rS=-0.54, P=0.14），提示 V/R 比越低，神经损伤越严重，恢复时间可能越长。尽管统计学未达显著，仍为临床评估预后提供了参考方向。
研究结论与讨论
传统基于 VN 振幅的 IONM 参数在预测 VCP 时存在诸多局限，如电极移位、手术操作干扰等，导致准确性不足。本研究提出的 V/R 比通过引入 RLN 自身 EMG 振幅作为基线参考，有效抵消了个体差异和技术干扰因素，更精准反映 RLN 损伤程度。其临界值 0.50 与国际神经监测指南中 “VN 振幅下降 50% 提示严重损伤” 的标准吻合，兼具科学性与临床可操作性。
值得注意的是，研究中 3 例 V/R 比 < 0.50 的患者未出现 VCP，可能与术中探头未能精准接触 VN 内 RLN 纤维束有关，提示操作标准化的重要性。此外，尽管 i-IONM 在识别 RLN 中具有优势，但缺乏实时监测能力，未来结合连续 IONM（c-IONM）或可进一步降低损伤风险。
该研究首次证实 V/R 比在预测食管癌术后左侧 VCP 中的显著优势，为临床提供了简便、高效的评估工具。通过术中实时计算该参数，外科医生可在拔管前预判神经损伤风险，及时制定呼吸管理或二次探查策略，有望减少吸入性肺炎等严重并发症，改善患者预后。尽管研究样本量较小且为单中心数据，但其创新性为多中心前瞻性验证奠定了基础，对推动 IONM 技术在胸外科手术中的精细化应用具有里程碑意义。
