2023年日本血液学会(JSH)弥漫性大B细胞淋巴瘤(DLBCL)诊疗指南：基于R-CHOP与Pola-R-CHP的精准治疗策略

本文针对弥漫性大B细胞淋巴瘤(DLBCL)的临床诊疗难题，系统梳理了2023年日本血液学会(JSH)最新指南。研究团队通过分析R-CHOP、Pola-R-CHP等关键治疗方案在局限期与晚期DLBCL中的循证证据，明确了基于Ann Arbor分期和国际预后指数(IPI)的风险分层策略，首次将新型抗体偶联药物(ADC)polatuzumab vedotin纳入一线推荐。该指南为DLBCL的精准治疗提供了重要依据，尤其对老年患者和中枢神经系统(CNS)预防等临床痛点提出解决方案。

　　

弥漫性大B细胞淋巴瘤(DLBCL)作为非霍奇金淋巴瘤(NHL)中最常见的亚型，占日本NHL病例的30%以上。尽管标准治疗方案R-CHOP(利妥昔单抗+环磷酰胺+多柔比星+长春新碱+泼尼松)显著改善了患者预后，但仍有约40%患者出现复发或耐药。更棘手的是，老年患者的心脏毒性管理、中枢神经系统复发预防以及难治性病例的挽救治疗等问题，始终是临床面临的重大挑战。

日本血液学会(JSH)专家组Ken Ohmachi等人在《International Journal of Hematology》发表的2023版指南，通过系统分析POLARIX等关键临床试验数据，首次将新型抗体偶联药物polatuzumab vedotin联合方案(Pola-R-CHP)确立为高危患者的一线选择。研究采用循证医学方法，整合了包括SWOG S8736、MInT、GOYA等17项关键临床试验的长期随访数据，特别针对老年患者和特殊亚型(如原发性睾丸DLBCL)制定了个体化方案。

关键方法

1. 基于Ann Arbor分期和IPI评分的风险分层
2. 多中心随机对照试验数据分析(R-CHOP vs Pola-R-CHP)
3. 中枢神经系统复发预测模型(CNS-IPI)验证
4. 老年患者综合评估(Geriatric Assessment)工具应用
5. CAR-T细胞疗法(axi-cel/liso-cel)的生存获益分析

治疗算法创新
局限期DLBCL
对于Ann Arbor I-II期患者，指南首次明确4周期R-CHOP+2周期利妥昔单抗维持的非劣效性方案(FLYER试验)，使低危患者避免过度治疗。POLARIX试验证实，Pola-R-CHP在高危组(IPI≥2)的2年无进展生存率(PFS)显著提升6.5%(76.7% vs 70.2%)。

晚期DLBCL
通过ZUMA-7等试验数据，确立CAR-T细胞疗法作为早期复发(<12个月)患者的二线首选，较传统自体HSCT显著延长中位无事件生存期(EFS)(8.3 vs 2.0个月)。

特殊人群管理
老年患者(≥80岁)可采用减量R-miniCHOP方案，心脏功能不全者推荐R-CEOP(表柔比星替代多柔比星)。原发性睾丸DLBCL必须联合鞘内化疗(CNS预防)，使CNS复发率从15%降至6%(IELSG-32试验)。

突破性进展

1. 靶向治疗突破：Pola-R-CHP方案通过抗体偶联技术将单抗与细胞毒药物结合，显著降低高危患者进展风险(HR=0.73)
2. 治疗模式转变：DA-EPOCH-R在原发性纵隔大B细胞淋巴瘤中实现93%的5年EFS，免除放疗需求
3. 技术革新：CD19 CAR-T产品(axi-cel/liso-cel)在难治性病例中实现40-54%的完全缓解率(CR)

争议与局限
指南明确指出，基于基因表达谱的分子分型(如GCB/ABC亚型)尚未能指导治疗决策。此外，allo-HSCT在挽救治疗中的价值仍存争议，治疗相关死亡率(TRM)高达23%。

这项研究的意义在于建立了首个整合新型ADC和细胞疗法的DLBCL全程管理框架。特别是针对亚洲人群的临床特征(如EBV阳性DLBCL高发)，提出的剂量调整策略和毒性管理方案，为全球淋巴瘤诊疗提供了重要参考。未来需要进一步探索双特异性抗体、BTK抑制剂等新药在特殊亚型中的应用价值。