综述：指南推荐的心肾疾病患者疾病修饰疗法：一项行动呼吁的叙述性综述

这篇综述呼吁临床实践应更严格遵循KDIGO指南，强调优化肾素-血管紧张素系统抑制剂（RASi）剂量、推广钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）及新型钾结合剂的应用，以实现慢性肾脏病（CKD）管理的"四重目标"（改善生存率、延缓疾病进展、降低心血管风险、优化治疗成本）。

　　

引言

慢性肾脏病（CKD）已成为全球公共卫生危机，影响超8.4亿人，预计2040年将成为第五大早逝病因。尽管KDIGO 2024指南更新了治疗策略，但现实临床中仍存在RASi剂量不足、SGLT2i使用率低及高钾血症管理不当等问题，导致患者错失心肾保护机会。

关键指南更新与实践要点

筛查与监测
尿白蛋白-肌酐比（UACR）和估算肾小球滤过率（eGFR）是核心筛查指标。REVEAL-CKD研究显示，62-96%的CKD 3期患者未被诊断，强调对高血压、糖尿病（T2D）、心血管疾病高危人群的主动筛查价值。

GDMT四大支柱

1. RASi治疗：KDIGO推荐对中重度蛋白尿（A2-A3）患者使用最大耐受剂量RASi（1B级证据）。但现实数据表明仅44-81%患者接受RASi，其中仅19-26%达目标剂量。
2. SGLT2i拓展应用：EMPA-KIDNEY试验证实，无论是否合并糖尿病，eGFR≥20 mL/min/1.73 m²且UACR≥200 mg/g患者均可获益（1A级证据）。但OPTIMISE-CKD研究揭示其实际使用率仍不足。
3. ns-MRA联合策略：FIDELIO-DKD试验显示非甾体MRA（如finerenone）在T2D合并CKD患者中可降低40%肾功能恶化风险（2A级证据）。
4. GLP1-RA新证据：FLOW试验首次证实semaglutide可显著减少T2D合并CKD患者的肾脏事件。

高钾血症管理革新
新型钾结合剂（如环硅酸锆钠）可纠正RASi相关高钾血症，使80%患者维持RASi全剂量，而传统聚苯乙烯磺酸钠（SPS）因胃肠副作用导致依从性仅30%。

行动呼吁

挑战与对策

• 早诊早治：推广初级保健中的UACR/eGFR联合检测，人工智能辅助电子病历筛查。
• 跨学科协作：建立肾病科-心血管科-内分泌科联合诊疗路径，住院期间启动GDMT。
• 政策驱动：将KDIGO质量指标纳入医保考核，如SGLT2i在eGFR≥20 mL/min/1.73 m²患者中的使用率。

未来展望
通过"检测-干预-监测"闭环管理，有望实现CKD患者年死亡率降低22%（DAPA-CKD数据），并将终末期肾病进展延迟4.3年（CREDENCE模型）。新型钾结合剂与SGLT2i的联合应用或将成为下一代心肾保护方案的基石。