全膝关节置换术后静脉血栓栓塞风险：新证据挑战旧假设

在总膝关节置换术（TKA）后静脉血栓栓塞（VTE）风险研究领域，传统观点认为神经轴麻醉可降低风险。然而，Luo等人开展的历史队列研究发现，在使用周围神经阻滞（PNB）和全身麻醉（GA）的患者中，孤立性远端深静脉血栓形成（IDDVT）的发生率显著低于神经轴麻醉患者。这一结果挑战了既有认知，对临床麻醉方案的选择具有重要指导意义。

　　

论文解读

总膝关节置换术（TKA）是骨科常见手术之一，但它与术后发生静脉血栓栓塞（VTE）的高风险密切相关。VTE不仅会影响患者的短期和长期死亡率，还是术后30天内再次入院的最常见原因之一^2,3。长期以来，人们认为神经轴麻醉能够降低重大骨科下肢手术后VTE的风险，其潜在机制包括改善下肢血流、早期且持续的镇痛促进早期活动、降低大量失血率以及硬膜外麻醉的促纤溶作用等^4,5。

然而，Luo等人发表在《Canadian Journal of Anesthesia/Journal canadien d'anesthésie》上的这项历史队列研究，却得出了与传统观点相悖的结果。研究人员旨在探究不同麻醉方式对TKA患者孤立性远端深静脉血栓形成（IDDVT）发生率的影响。他们选取了接受全身麻醉联合周围神经阻滞（GA + PNB）和神经轴麻醉的患者作为研究对象，通过回顾性分析相关医疗数据，对比两组患者IDDVT的发生情况。

在研究方法上，研究人员主要采用了回顾性队列研究设计，从医疗保健索赔数据中获取样本队列。通过对大量病例数据的收集和分析，来评估不同麻醉方式与IDDVT发生率之间的关联。

研究结果显示，在使用GA + PNB的患者中，IDDVT的发生率为13%，而在使用神经轴麻醉的患者中，IDDVT的发生率高达25%。这一显著差异表明，GA + PNB可能具有降低IDDVT发生率的作用。此外，研究还发现，神经轴麻醉组患者未接受周围神经阻滞，而周围神经阻滞作为一种重要的镇痛辅助手段，可能对降低IDDVT风险起到积极作用。

作者指出，目前对于IDDVT的自然病程、传播或栓塞风险的认识尚不明确，最佳治疗方案也存在争议。美国胸科医师学会（ACCP）建议，对于无明显症状或扩展风险因素的IDDVT患者，进行为期2周的系列筛查；仅在出现远端血栓扩展时进行抗凝治疗⁹。同时，不建议对无症状的重大骨科手术患者常规进行多普勒超声筛查¹⁰。

Luo等人的研究结果对传统的神经轴麻醉保护作用提出了质疑。通过常规的多普勒超声筛查，他们发现神经轴麻醉组患者IDDVT的发生率为25%，但在低风险、无症状且血栓扩展可能性低的患者中，这一结果的临床意义值得商榷。此外，神经轴麻醉组患者未接受周围神经阻滞，这可能是导致IDDVT发生率较高的潜在原因之一。

这项研究的重要意义在于，它挑战了现有的临床观念，促使研究人员重新评估不同麻醉方式对TKA患者VTE风险的影响。未来研究需要进一步控制周围神经阻滞类型，在仅针对TKA患者人群的背景下，结合药物血栓预防措施，深入探究周围神经阻滞对VTE风险降低的贡献。同时，在临床实践中，应综合考虑患者的个体风险因素，包括选择合适的麻醉方式，以制定更为精准的治疗策略。

在研究过程中，作者采用了回顾性队列研究方法，从医疗保健索赔数据中获取样本队列。这种研究方法能够充分利用现有的临床数据，对不同麻醉方式与IDDVT发生率之间的关系进行大样本分析，从而提高研究结果的可靠性和普遍性。然而，回顾性研究也存在一定的局限性，如可能存在信息偏倚和混杂因素的影响。因此，在后续研究中，需要进一步开展前瞻性随机对照试验，以验证本研究的结果，并深入探讨其潜在的机制和影响因素。