清醒俯卧位通气在蛛网膜下腔出血所致呼吸功能障碍患者中的应用：一项病例报告

本研究报告了一例59岁蛛网膜下腔出血（SAH）患者出现呼吸功能恶化后，安全实施清醒俯卧位通气（APP）的临床案例。研究团队通过动态监测颅内压（ICP）和神经功能状态，证实APP可改善氧合指数（PaO2/FiO2）且未引发神经并发症，为神经重症合并急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者提供了非插管治疗新选择。该成果发表于《Journal of Medical Case Reports》，为SAH相关呼吸衰竭的治疗策略拓展了循证依据。

　　

在神经重症领域，蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage, SAH）患者常因肺部并发症陷入治疗困境。据统计，约40%的SAH死亡病例归因于呼吸系统问题，尤其是急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome, ARDS）的发作。传统上，俯卧位通气（prone positioning）作为ARDS的救命策略，却因可能升高颅内压（intracranial pressure, ICP）的担忧，在神经损伤患者中应用受限。COVID-19大流行期间，清醒俯卧位（awake prone positioning, APP）在非插管患者中的成功实践，为这一困局提供了新思路。

意大利帕多瓦大学医院团队在《Journal of Medical Case Reports》发表了一项突破性病例研究。该团队报道了一名Fisher III级SAH患者，在动脉瘤夹闭术后出现肺炎继发ARDS，通过APP联合经颅多普勒（transcranial Doppler, TCD）监测，实现了氧合改善且未诱发神经功能恶化。研究首次证实APP在SAH患者中的可行性，为平衡脑保护与呼吸支持这一临床难题提供了实践范本。

研究采用多模态监测技术体系：通过每日TCD评估Lindegaard比值（正常值1.9-2.1）监测脑血管痉挛；利用序贯CT扫描追踪脑水肿进展；结合血气分析量化氧合指数变化。患者先后接受2次清醒APP（8小时/4小时）和2次镇静后APP（16小时/12小时），期间PaO₂从基线81.1 mmHg提升至149.1 mmHg。

【Case presentation】
59岁男性SAH患者在动脉瘤夹闭术后第4天出现呼吸衰竭。首次清醒APP周期后，PaO₂/FiO₂从81.1升至149.1，证实体位改变可改善氧合。尽管因耐受性中断治疗，但TCD显示脑血流速度稳定（Lindegaard比2.1），未出现ICP升高临床征象。

【Discussion and conclusion】
研究提出三重创新观点：1）APP可通过改善通气/血流比值缓解SAH相关ARDS，且清醒状态下患者配合度良好；2）TCD联合临床检查可作为非ICP监测的有效替代方案；3）需严格把握适应症——本案例成功关键在于患者WFNS分级1级（神经功能完好）。三个月随访显示患者改良Rankin评分仅为1分，证实该策略的长期安全性。

该研究颠覆了"俯卧位必然危害脑灌注"的传统认知，建立神经重症呼吸管理的新范式。作者强调，未来需开展大规模随机对照试验验证APP在SAH人群的普适性，并探索最佳实施时长与频次。这一成果为同时面临脑保护与呼吸支持矛盾的临床场景，提供了极具转化价值的解决方案。