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本研究开展随机临床试验，探究出院后 3 个月同伴支持干预（PREVAIL）对因自杀风险住院的成人的效果。结果显示，与强化常规护理相比，该干预在降低自杀企图和自杀意念（BSI）上无显著差异，但疫情期间或对自杀意念有缓冲作用。
研究背景与目的
美国自杀率持续高企，需创新手段预防自杀。同伴支持干预通过有心理健康康复经验的认证同伴专家（Certified Peer Specialist）提供支持，有望减少自杀的人际风险因素，如提升希望感、归属感，降低负担感。此前小规模试点显示 “有价值生活同伴支持”（Peers for Valued Living, PREVAIL）干预可行且可接受，但缺乏针对自杀企图和自杀意念的大样本研究。本研究旨在验证 PREVAIL 干预对因自杀风险住院的成人在降低自杀企图和自杀意念方面的效果。
研究设计与方法
研究设计
- 时间与地点：2018 年 6 月 22 日至 2022 年 12 月 30 日，美国密歇根州 3 家医疗机构（1 所学术医疗中心、2 所大型私立卫生系统）的精神科住院部。
- 研究类型：单盲随机临床试验，干预组接受 3 个月 PREVAIL 干预 + 强化常规护理，对照组仅接受强化常规护理，随访 3 个月。
- 样本量：计划招募 490 例，基于试点研究预计 25% 脱落率，分析样本每组 184 例，以 84% 效能检测干预组与对照组 6 个月自杀企图率差异（22% vs 36%），90% 效能检测自杀意念（BSI）标准化效应量 0.34。
参与者
- 纳入标准：≥18 岁，病历记录有自杀意念或近期自杀企图，入院前一周自杀意念量表（Beck Scale for Suicidal Ideation, BSI）≥5 分，英语流利，有可靠电话联系方式。
- 排除标准：不稳定精神病、认知障碍、已接受或计划接受同伴支持、居住地距研究同伴≥50 英里（疫情后取消）、计划转至其他住院机构、接受电休克治疗、近 6 个月有杀人意念或暴力行为。
- 基线特征：共筛查 5310 例，随机分配 455 例（干预组 229 例，对照组 226 例）。两组基线年龄、性别、种族分布均衡，干预组基线绝望感（Beck Hopelessness Scale）得分较低，家庭支持（MSPSS 家庭亚量表）较高。
干预措施
- PREVAIL 干预：由密歇根州认证同伴专家提供 3 个月 1:1 支持，专家需有自杀意念 / 企图经历及至少 1 年同伴支持工作经验。干预前接受 24 小时培训（理论、讨论、角色扮演）。患者可选择同伴，疫情前多为社区面对面每周 meetings，疫情后转为电话或视频。内容包括讨论困难 / 成功、希望、社会支持、情绪管理等，每次 meeting 需询问自杀意念，阳性反应按脚本联系值班临床医生。每周督导会由临床心理学家监督干预 fidelity，审查互动记录、音频等。
- 强化常规护理：两组均在出院 72 小时内接受研究团队随访，进行自杀风险筛查，提供社区心理健康资源信息。
测量指标
- 主要结局：自杀企图（哥伦比亚自杀严重程度评定量表，Columbia Suicide Severity Rating Scale, C-SSRS，包括死亡）、自杀意念（BSI，过去一周及自上次评估以来最严重情况），分别在基线、3 个月、6 个月评估。
- 次要结局：绝望感（Beck Hopelessness Scale）、希望感（Hope Scale）、人际需求（Interpersonal Needs Questionnaire）、抑郁（Patient Health Questionnaire-9, PHQ-9）、生活质量（Quality of Life Enjoyment and Satisfaction Questionnaire Short Form）、社会支持（MSPSS、NIH 成人工具箱社会关系量表 SRS）等。
- 定性评估：6 个月随访后，干预组参与者接受半结构化访谈，内容分析评估对自杀相关 thoughts/behaviors 的影响；随机抽取 20% 干预音频评估 fidelity（倾听、分享、共情、半结构化对话、自杀风险评估等技能）。
统计分析
- 意向治疗分析（ITT）：包括所有随机分配参与者， logistic 回归分析自杀企图，多重回归分析自杀意念，调整基线混杂因素及缺失数据（链式方程多重插补）。
- 事后分析：探讨 COVID-19 疫情（以是否在疫情期间入组为指标）与干预组的交互作用对结局的影响。
研究结果
干预完成与 Fidelity
- 随访完成率：3 个月 67.5%，6 个月 62.2%，两组无差异。未完成随访的因素包括招募地点 A、无家可归、感知拒绝（SRS）；完成因素包括朋友支持（MSPSS）、情绪 / 工具性支持（SRS）。
- 干预参与度：干预组完成中位数 7 次（IQR 2-11） meetings，78.6% 完成＞1 次，58.1%（133 例）为 “engagers”（完成≥6 次 meetings）。 meetings 间隔中位数 7 天，平均 8.3 天。
- Fidelity：96.6% sessions 倾听技能合格，92.1% 分享合格，97.7% 共情合格，78.1% 半结构化对话合格，84.2% 自杀风险评估合格。
主要结局
- 自杀企图：6 个月内，对照组 17.2%（28/163），干预组 14.9%（24/161，含 2 例自杀死亡），调整后 OR=1.00（95% CI 0.91-1.09），无显著差异。两组 3 个月自杀企图率分别为 11.3%、9.2%，同样无显著差异。
- 自杀意念（BSI）：基线两组 BSI 均值分别为 22.7、22.0，6 个月时降至 4.3、4.9，组间差异 0.81（95% CI -0.57-2.19, P=0.25），无显著差异。纵向分析显示干预组与时间的交互作用无统计学意义。
事后分析与亚组
- COVID-19 疫情影响：疫情与干预组在自杀意念上存在显著交互作用（P=0.02）。疫情前，对照组 BSI 均值 3.5，干预组 5.0；疫情后，对照组升至 6.1，干预组降至 4.5，提示干预可能缓冲了疫情期间对照组自杀意念的升高。自杀企图的交互作用无显著差异（P=0.21）。
- Engagers 亚组：与对照组相比，干预组 engagers 在 3 个月时希望感量表得分更高（33.4 vs 30.6, P=0.03），调整后朋友支持（MSPSS）更高（0.50, 95% CI 0.09-0.91, P=0.02），但主要结局仍无显著差异。
定性访谈与不良事件
- 定性反馈：132 例访谈中，48.5% 认为 PREVAIL 对自杀意念 / 企图有积极影响，22.0% 认为无影响，29.5% 未评论，无参与者报告负面影响。积极反馈包括感受到理解、获得支持等。
- 不良事件：干预组 2 例自杀死亡，均仅在住院期间与同伴 meeting 1 次，出院后未回应随访，2-3 周内死亡。2 例研究相关不良事件：1 例因与同伴负面 interaction 退出并归因于酒精复发和精神急诊，1 例认为干预结束后失去支持导致严重自杀企图。另有 2 例因同伴互动问题（如过度讨论宗教）退出但未构成不良事件。
讨论与结论
主要发现
- 干预效果：3 个月 PREVAIL 干预未显著降低自杀企图或自杀意念，可能与干预强度不足（每周约 1 小时）、未与其他心理健康服务整合、内容与患者已接受的治疗重复有关。
- 亚组与疫情影响：Engagers 显示希望感和朋友支持提升，提示更高参与度可能带来部分益处；疫情期间干预组自杀意念未显著升高，暗示社交支持可能有缓冲作用，但机制需进一步研究。
- 安全性与异质性：干预未显示整体有害性，但存在个体差异，部分患者因同伴互动问题退出，提示需优化匹配和互动质量。
局限性与启示
- 局限性：单盲设计（患者知晓分组可能影响随访偏倚）、随访完成率低、研究环境下的同伴支持（如录音、 protocols）可能影响关系质量，结果外推至密歇根以外人群受限。
- 未来方向：需探索更高强度干预、与常规治疗整合、个性化匹配同伴、开发新型干预内容，以及减少干预结束对脆弱患者的负面影响。
结论
对于因自杀风险住院的成人，3 个月个体同伴支持干预（PREVAIL）未显著优于强化常规护理改善自杀相关结局。尽管同伴支持在部分亚组显示希望感等益处，但整体效果有限。需进一步研究优化同伴支持模式，以有效预防自杀。
