前哨淋巴结活检省略对小乳腺癌患者辅助治疗决策的影响：基于国家癌症数据库的队列研究

这篇研究通过分析美国国家癌症数据库(NCDB)2018-2020年119,312例cT1N0激素受体阳性(HR+)乳腺癌患者数据，量化了前哨淋巴结活检(SLNB)省略对辅助化疗、CDK4/6抑制剂(CDK4/6i)和区域淋巴结照射(RNI)决策的影响。研究发现SLNB省略对绝经后患者辅助决策影响较小(7.9%)，但对绝经前患者影响显著(13.7%)，为临床实践提供了重要循证依据。

　　

【研究背景】
乳腺癌腋窝淋巴结管理正朝着选择性省略前哨淋巴结活检(SLNB)的方向发展，SOUND和INSEMA临床试验证实，对于小型cN0乳腺癌患者，SLNB省略在肿瘤安全性方面不劣于SLNB。然而，淋巴结(LN)病理状态仍是辅助治疗决策的关键因素，包括化疗、CDK4/6抑制剂(CDK4/6i)和区域淋巴结照射(RNI)的选择。

【研究方法】
研究团队利用美国国家癌症数据库(NCDB)2018-2020年数据，纳入119,312例接受保乳手术的cT1N0 HR+乳腺癌患者。采用逆概率加权(IPW)方法校正OncotypeDX检测的选择偏倚，模拟所有患者均接受基因检测的情景。根据现行指南（参考TAILORx、RxPONDER等试验），评估SLNB信息缺失对三类辅助治疗决策的影响。

【关键发现】

1. 淋巴结阳性率：整体SLNB阳性率为11.1%，其中绝经后患者10.4%，绝经前患者15.2%。71%阳性病例存在至少一个宏转移灶。
2. 化疗决策影响：仅0.4%绝经后患者（OncotypeDX≤25但4+LN+）需依赖LN病理决定化疗；而7.3%绝经前患者（OncotypeDX≤15但LN+）的化疗推荐取决于LN状态。
3. 靶向治疗差异：7.5%患者符合Ribociclib适应症需LN病理支持，显著高于Abemaciclib(2.1%)。
4. RNI决策：2.1%患者需LN病理确认RNI指征，其中1.7%存在宏转移灶。

【临床启示】
研究证实SLNB省略对绝经后患者辅助决策影响有限，这与SOUND试验结论一致。但对绝经前群体，13.7%的辅助方案可能因LN信息缺失而改变，提示需更谨慎的个体化决策。值得注意的是，CDK4/6i（尤其是Ribociclib）和RNI的决策最依赖LN状态，而化疗决策已更多转向基因组特征(OncotypeDX)。

【创新价值】
首次在国家层面量化SLNB省略的治疗决策影响：

• 建立基于OncotypeDX+临床特征的决策树模型
• 揭示绝经状态对SLNB价值的调节作用
• 为指南更新提供数据支持，建议将基因组风险纳入RNI标准

【局限性】
研究未常规纳入腋窝超声数据（已知可降低11%假阴性率），可能高估LN病理的实际影响。此外，部分新兴疗法（如PARPi）的LN依赖性未纳入分析。

【未来方向】
随着NAUTILUS等试验结果公布，需开发不依赖LN病理的风险分层工具，并探索生物标志物（如CTC、ctDNA）对SLNB省略患者的预后预测价值。当前数据支持在绝经后、OncotypeDX≤25且临床低危患者中安全省略SLNB。