美国人群回归间断分析揭示：血栓切除术联合静脉溶栓治疗大血管闭塞性卒中的临床等效性

本研究针对大血管闭塞性急性缺血性卒中（LVO AIS）治疗中静脉溶栓（IVT）联合血管内血栓切除术（EVT）的争议，通过回归间断设计（RDD）对美国多中心队列进行分析。结果显示，IVT并未显著改善EVT患者的90天功能独立性（mRS 0-2）、再灌注率或症状性颅内出血（sICH）风险，为美国临床实践提供了本土化证据，支持简化治疗流程的可能性。

　　

研究背景与意义
卒中是美国致死和致残的首要原因，其中87%为缺血性卒中。大血管闭塞（LVO）导致的急性缺血性卒中（AIS）需快速恢复血流以挽救脑组织，当前指南推荐静脉溶栓（IVT）联合血管内血栓切除术（EVT）作为标准治疗。然而，IVT需在症状出现后4.5小时内给药，且可能增加出血风险和治疗成本。近年欧洲和亚洲的随机对照试验（RCT）未能证明EVT单独治疗的非劣效性，但美国因监管限制缺乏本土RCT数据，导致临床决策存在争议。

研究设计与方法
美国德克萨斯大学健康科学中心等12家机构组成的SVIN注册联盟，采用回归间断设计（RDD）这一准实验方法，分析了519例LVO AIS患者数据。研究以“最后已知正常时间至医院到达时间”为运行变量，设定240分钟为阈值（基于IVT的4.5小时时间窗调整），通过模糊RDD估计IVT对EVT患者90天功能独立性（mRS 0-2）的影响。关键技术包括：

1. 使用SVIN前瞻性多中心注册数据（2018-2021年）；
2. RDD分析处理时间阈值附近的治疗分配随机性；
3. 评估主要结局（mRS 0-2）及次要结局（sICH、再灌注等）。

研究结果

1. 治疗分配与基线平衡：在240分钟阈值处，IVT使用率骤降64.7%，而年龄、NIHSS（美国国立卫生研究院卒中量表）和ASPECTS（阿尔伯塔卒中项目早期CT评分）等混杂因素无显著差异，验证了RDD的有效性。
2. 主要结局：IVT未改善90天功能独立性（风险差-2.2%，95%CI -119.7~115.2），与EVT单独治疗无统计学差异。
3. 次要结局：IVT与优秀功能预后（mRS 0-1）、死亡率、sICH、首次/最终再灌注（eTICI 2b-3）均无显著关联。
4. 敏感性分析：不同带宽和多项式模型结果一致，支持结论稳健性。

结论与讨论
本研究首次在美国人群中通过RDD证实，IVT联合EVT并未比单独EVT带来额外临床获益，与国际RCT结果一致。这一发现挑战了当前指南的普遍推荐，提示跳过IVT可能简化治疗流程并降低成本，尤其适用于接近时间窗阈值的患者。局限性包括样本量较小和缺失数据，但RDD设计有效控制了混杂因素。未来需探索更早时间窗（如“黄金1小时”）内IVT的潜在价值，以及不同人种/地区的治疗差异。论文发表于《Scientific Reports》，为美国卒中治疗策略优化提供了关键证据。