综述：远端胆管癌的外科治疗

这篇综述系统阐述了远端胆管癌（CCd）的诊疗策略，重点探讨了手术指征（如十二指肠胰头切除术DPC）、分子特征（KRAS/TP53突变）及预后因素（R0切除、淋巴结状态）。文中强调多学科评估对界定可切除性的重要性，并指出5年生存率27-63%的现状与化疗辅助治疗的争议性证据。

　　

引言

胆道系统的恶性肿瘤——胆管癌（CCA）中，远端胆管癌（CCd）占比20-30%，其临床特征与解剖位置密切相关。流行病学数据显示，尽管CCd发病率相对稳定，但东南亚地区因肝吸虫感染等高危因素呈现地域聚集性。这类肿瘤的侵袭性强，早期诊断依赖典型的无痛性黄疸表现。

解剖学分类

胆管癌按解剖位置分为三型：

• 肝内胆管癌（CCi）：累及二级以上肝内胆管
• 肝门部胆管癌（CCpH）：侵犯左右肝管汇合区（Klatskin瘤）
• 远端胆管癌（CCd）：发生于胆囊管汇合部以远的胆总管

诊断与评估

黄疸是CCd最常见的首发症状（占80%），但仅10%患者以胆管炎起病。影像学评估需在胆道引流前完成，以避免支架置入导致的炎性伪影干扰肿瘤-血管关系判断。MRI联合MRCP可清晰显示三种肿瘤生长模式：

1. 管壁浸润型
2. 结节型
3. 腔内乳头状型

组织学确诊在不可切除或转移性病例中必不可少，但对可切除病灶，强烈影像学怀疑即可手术。

分子特征

二代测序（NGS）揭示CCd特有突变谱：

• 高频突变：KRAS（50%）、TP53（40%）
• 特征性缺失：IDH-1突变（区别于CCi）
• 其他变异：SMAD4、ARID1A等表观遗传调控基因

手术治疗

可切除性评估遵循胰头癌标准，核心指标包括：

• 无血管侵犯（肠系膜上动脉/静脉、肝动脉）
• 无远处转移

术式选择取决于肿瘤范围：

• 标准术式：DPC（适用于胰十二指肠侵犯病例）
• 局部切除：仅限无胰周侵犯的局限性病变

淋巴结清扫是必要步骤，术后并发症中胆瘘发生率约5%。DPC的死亡率显著升高（2-10%），但R0切除可使5年生存率达到63%。

辅助治疗

现有证据显示辅助化疗（吉西他滨方案）生存获益有限：

• PRODIGE 12研究：mFOLFIRINOX未改善生存
• BILCAP研究：卡培他滨使中位OS延长15个月

未来展望

免疫检查点抑制剂和靶向治疗（如ERBB2抑制剂）在CCA领域展现潜力，但CCd特异性治疗方案仍需探索。当前治疗核心仍是精准手术联合多学科管理，分子分型或将改写治疗范式。