老年急性肺栓塞患者导管介入治疗的长期预后评估：基于美国医保数据的全国性队列研究

本研究针对老年高危/中危急性肺栓塞(PE)患者，通过分析2017-2020年全美医保数据，采用倾向评分匹配和工具变量分析，发现导管介入治疗(CBT)可显著降低3年死亡率(高危组aHR 0.76，中危组aHR 0.69)，但增加颅内出血风险(aOR 2.29-2.04)，为老年PE治疗决策提供了重要循证依据。

　　

急性肺栓塞(PE)作为全球心血管死亡的三大原因之一，每年导致美国约150万急诊就诊。尽管系统性溶栓和抗凝是传统治疗手段，但出血风险与疗效不足的矛盾始终存在。特别是对于老年患者群体，其住院死亡率高达10%-50%，且长期预后更差。近年来，导管介入治疗(CBT)包括导管定向溶栓(CDL)、超声辅助溶栓(USAT)和机械取栓(MT)等新技术崭露头角，但缺乏长期预后证据和老年人群数据，这成为临床决策的重要盲区。

美国加州大学洛杉矶分校的研究团队利用2017-2020年全美医疗保险数据库，开展了一项突破性研究。他们纳入30，492例65-99岁的高危(6，742例)和中危(23，750例)PE患者，其中11.4%高危和15.1%中危患者接受CBT治疗。通过创新的倾向评分匹配权重(PSMW)分析和工具变量(IV)分析，首次系统评估了CBT的长期疗效与安全性。这项重要研究成果发表在《JACC: Advances》期刊，为老年PE治疗提供了循证医学新证据。

研究采用多中心回顾性队列设计，关键技术包括：1)从100% Medicare住院索赔数据中提取65-99岁PE患者；2)使用ICD-10代码定义高危(休克/心脏骤停)和中危(右心衰竭/心肌损伤)PE；3)采用PSMW平衡基线特征(C-statistic 0.71-0.77)；4)工具变量分析解决混杂偏倚；5)评估3年全因死亡率等终点。主要发现如下：

【高危PE患者结果】
CBT组较非CBT组院内死亡率显著降低(29.0% vs 43.9%；aOR 0.73)，3年死亡率下降更明显(45.7% vs 65.5%；aHR 0.76)。但颅内出血风险增加2.29倍(aOR 2.29)，医疗支出增加22，270美元。亚组分析显示各人群获益一致。

【中危PE患者结果】
两组院内死亡率无差异(3.1% vs 4.1%)，但CBT组3年死亡率显著降低(aHR 0.69)，且全因再入院率下降14%(aHR 0.86)。同样观察到颅内出血风险加倍(aOR 2.04)和医疗成本增加。

【医院手术量与结局关系】
研究发现CBT手术量与死亡率无关，但高手术量中心输血率更低(p-for-trend=0.013)。地理分析显示CBT中心分布不均，2017-2020年从681家增至891家，但中西部覆盖率较低。

【敏感性分析验证】
通过多重敏感性分析证实结果稳健：1)剔除2天内死亡病例；2)限定首日治疗；3)排除COVID-19影响；4)IV分析显示CBT降低死亡率(高危aHR 0.48，中危aHR 0.53)。

这项研究具有重要临床意义：首先，证实CBT可为老年高危/中危PE患者带来长期生存获益，填补了该领域证据空白；其次，揭示颅内出血风险需权衡，为医患共同决策提供依据；再者，发现手术量不影响疗效，支持推广CBT技术。研究还暴露了医疗资源分布不均问题，中西部地区CBT可及性亟待提高。

从临床实践角度看，该研究支持将CBT纳入老年PE治疗选择，尤其是对相对年轻、虚弱评分较低的患者。但需注意，该结论来自观察性研究，仍需随机对照试验验证。未来研究应聚焦不同CBT模式(CDL/USAT/MT)的比较，以及成本效益分析，为精准医疗提供更多证据。这项全国性研究为改善老年PE患者预后迈出了重要一步，其方法论创新和临床发现将对全球PE诊疗指南产生深远影响。