左束支区域起搏与左室间隔起搏对左心室机械效率影响的对比研究：基于心肌做功的新视角

本研究针对左束支区域起搏（LBBAP）中不同起搏模式对左心室机械效率的影响机制不明的问题，通过前瞻性队列分析155例患者数据，比较左束支起搏（LBBP）与左室间隔起搏（LVSP）的心肌做功（MW）差异。结果显示LBBP组在全局做功指数（GWI）、全局有效做功（GCW）等指标上与自主心律高度相关，而LVSP组仅呈中度相关且全局做功效率（GWE）显著降低。该研究为优化生理性起搏策略提供了重要循证依据。

　　

心脏起搏技术正经历从传统右心室起搏向生理性起搏的范式转变。尽管左束支区域起搏（LBBAP）已成为当前最具前景的生理性起搏方式，但其内部两种主要模式——左束支起搏（LBBP）和左室间隔起搏（LVSP）对左心室机械效率的影响机制仍如"黑箱"般未被完全揭示。这个问题的破解对临床决策至关重要，因为现有评估指标左心室射血分数（LVEF）存在明显局限性，而新兴的心肌做功（Myocardial Work, MW）技术通过分析压力-应变环面积，能更精准反映心室机械效率。

意大利费拉拉大学医院心脏科的研究团队通过TREEBEARD前瞻性研究（NCT06324682），对155例接受LBBAP的患者（平均年龄73.3±14.3岁）进行分层分析。研究采用创新的MW评估体系，包括全局做功指数（GWI）、全局有效做功（GCW）、全局无效做功（GWW）和全局做功效率（GWE）等指标，通过GE Vivid E9超声设备配合EchoPAC软件进行精确测量。论文发表在《JACC: Clinical Electrophysiology》，揭示了LBBP在维持生理性心室激活方面的独特优势。

研究方法上，团队采用多模态评估策略：通过12导联心电图记录V₆导联R波达峰时间（RWPT）和V₆-V₁峰间期区分LBBP与LVSP；运用二维斑点追踪技术获取应变数据；结合无创左室压力曲线计算MW参数。所有患者均在术前自主心律和术后24小时内起搏状态下接受超声检查，由两名 blinded 的心脏专家独立分析。

【基线特征】研究纳入的102例LBBP和53例LVSP患者在人口学特征和基线心功能无统计学差异。值得注意的是，11例初始归类为LBBP的患者在术后24小时复查时因失去左束支捕获特征被重新归类为LVSP，暗示约10%的微脱位率。

【机械效率对比】LBBP组展现出惊人的生理相似性：自主心律与起搏状态下的GWI（r=0.881）、GCW（r=0.742）、GWW（r=0.758）和GWE（r=0.748）均呈现强相关性（P<0.001）。而LVSP组仅GWI（r=0.535）、GCW（r=0.587）和GWE（r=0.503）呈中度相关，GWW（r=0.641）则无统计学意义。

【关键差异】多变量线性回归显示，LVSP与ΔGWE降低显著相关（β=-6.21，P<0.001）。特别值得注意的是，LVSP组在起搏状态下GWW显著增加（P<0.001），GWE明显降低（P<0.001），而LBBP组这些指标保持稳定。

这项研究首次系统阐明了LBBAP不同模式对心室机械效率的差异化影响。其核心发现在于：LBBP能完美复现自主心律的机械效率，而LVSP虽仍优于传统右室起搏，但在做功效率方面存在可测量的损耗。这为临床实践提供了重要启示——当技术上可行时，应优先追求直接的左束支捕获。研究采用的MW评估框架突破了传统LVEF的局限，为未来起搏策略优化提供了精准量化工具。

从技术层面看，约10%的LBBP患者术后出现微脱位现象这一发现具有重要临床价值，提示需要开发更稳定的电极固定技术。特别是那些术中仅显示非选择性LBBP向LVSP过渡的患者，其微脱位风险显著高于非选择性向选择性LBBP过渡者。

该研究的创新性在于将电生理参数（如RWPT）与机械效率指标有机结合，证实了电机械耦合的复杂性——即使QRS波时限相近，不同的起搏位点仍可能导致显著的机械效率差异。这为理解"电-机械失耦联"现象提供了新视角，也为未来开发更智能的起搏算法奠定了基础。