高风险老年患者大或多发性胆总管结石的即刻与延迟内镜取石疗效及安全性前瞻性随机对照研究

本研究针对高风险老年患者大或多发性胆总管结石(CBD)的治疗难题，比较了即刻取石与支架置入后延迟取石两种策略的疗效与安全性。结果显示，分期治疗（先置入塑料支架8-12周后择期取石）可显著减小结石尺寸（1.42±0.28 cm降至0.98±0.19 cm，P<0.001），提高结石清除率（94% vs 80%），降低ERCP相关并发症（16% vs 24%）及住院时间（6.41±1.27天 vs 11.3±1.86天），为高风险老年患者提供了更安全的治疗选择。

　　

胆总管结石是困扰老年人群的常见疾病，当结石直径超过15mm或多发（≥3枚且每枚≥10mm）时，传统的内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)取石操作将变得异常棘手。老年患者往往合并心血管疾病、糖尿病等多种慢性病，Charlson合并症指数(CCI)≥3的高风险人群占比显著增加，这使得延长手术时间、增加造影剂用量的复杂ERCP操作风险倍增。目前临床面临的核心矛盾是：即刻取石可能因操作复杂导致并发症，而分期治疗虽安全但需二次手术增加费用。究竟哪种策略更适合这类特殊人群？这个问题尚未有高质量循证医学证据给出明确答案。

针对这一临床困境，国家肝脏研究所（埃及Menoufia大学）的Omkolsoum Alhaddad团队开展了一项前瞻性随机对照研究，成果发表在《Clinical and Experimental Medicine》。研究纳入400例高风险老年患者（年龄≥65岁且CCI≥3），随机分为支架先行组（A组，n=200）和即刻取石组（B组，n=200）。A组先行10Fr塑料支架置入，8-12周后择期ERCP取石；B组首次ERCP即尝试取石。主要终点为结石完全清除率，次要终点包括并发症发生率、住院时间等指标。研究严格遵循CONSORT指南，采用计算机随机分组，并由独立盲法评估员进行结果判定。

关键技术方法包括：1）采用Pentax ED-3490 TK侧视镜进行ERCP；2）结石尺寸通过X线测量（以内镜直径为参照校正放大率）；3）计算结石指数（各结石直径总和）；4）对难治性结石采用机械碎石或内镜下乳头大气囊扩张(EPLBD)；5）术后随访3个月评估复发情况。所有操作由经验丰富的内镜医师完成，并采用直肠吲哚美辛预防ERCP术后胰腺炎。

研究结果呈现多个重要发现：

基线特征方面，两组患者在年龄（平均70岁）、性别比例（男女约1:1）、CCI评分（平均5分）等关键指标上均衡可比，仅A组基线胆红素水平略高（8.77±2.45 vs 8.33±2.19 mg/dL，P=0.029）。

结石变化特征显示，支架置入使79%患者的结石显著缩小，平均直径从1.42±0.28 cm降至0.98±0.19 cm（P<0.001），结石指数从2.92±1.97降至1.61±1.31（P<0.001）。这种"减容效应"为后续取石创造了有利条件。

疗效比较发现，A组最终结石清除率显著优于B组（94% vs 80%，P<0.001）。值得注意的是，B组首次ERCP失败率达20%，其中部分病例需转外科或Spyglass辅助取石。而A组仅6%需转其他治疗方式。

安全性数据更具说服力：A组总体并发症率显著更低（16% vs 24%，P=0.046），特别是胆管炎（1.5% vs 7.5%，P=0.004）和肺炎（2% vs 6.5%，P=0.025）发生率明显降低。亚组分析显示，CCI≥5或年龄>75岁的高危患者从分期策略中获益更显著。

住院时间与成本分析呈现有趣反差：虽然A组总住院时间更短（首次ERCP 6.41±1.27天，二次ERCP 2.87±0.93天 vs B组11.3±1.86天，P<0.001），但因需两次ERCP，总费用更高（约700 vs 540美元）。

该研究的结论部分明确指出：对于高风险老年患者的大或多发CBD结石，短期胆道塑料支架置入后择期内镜取石是更优策略。这种分期方案通过"减容效应"简化取石难度，提高成功率，同时降低ERCP相关风险，特别适合合并多种慢性疾病的虚弱老年患者。尽管治疗成本略有增加，但考虑到并发症减少带来的综合效益，这种策略具有显著临床价值。

讨论部分深入分析了三个关键机制：1）支架与结石的机械摩擦及十二指肠内容物反流可能促进结石碎裂；2）操作时间缩短（首次ERCP仅28±4.17分钟）减少老年患者应激反应；3）分期治疗避免了一次性长时间操作的风险累积。作者也坦诚指出研究局限性，包括单中心设计、未评估结石硬度的影响等。未来研究可探索支架类型（单/双支架）、置入时长等变量的优化空间。

这项研究为高风险老年胆管结石患者的临床决策提供了重要循证依据，其创新性在于首次通过大样本随机对照试验验证了分期策略的优越性。对于临床医师而言，当面对CCI≥5或超高龄患者时，应优先考虑支架先行策略，这或将改写相关临床实践指南。