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本综述通过系统评价和荟萃分析 7 项随机对照试验（涉及 849 例患者），探讨胃肠动力药物在择期结直肠手术中的应用。结果表明，其可显著加速 GI-2 恢复（平均差异 - 1.01 天）和首次排便时间（平均差异 - 1.07 天），且不增加吻合口漏等安全风险，提示可纳入 ERAS 协议，但需更多高质量研究验证。
研究背景与目的
术后肠梗阻（POI）是择期结直肠手术后常见并发症，发生率在 ERAS 优化队列中仍达 10%-30%，表现为腹胀、排便延迟和口服不耐受，延长住院时间并增加医疗成本。其病理生理涉及神经炎症反应、自主神经失调、阿片类药物诱导的运动减弱和肠道直接手术操作。ERAS 协议通过促进早期进食、活动和多模式镇痛来减少 POI，泻药和促动力药等药物有时被纳入以进一步促进胃肠恢复，但由于高质量数据有限和持续的安全担忧（尤其是吻合口完整性），临床实践存在差异，且对于这些药物是真正促进临床恢复还是仅刺激孤立的 bowel movements 而未改善验证的恢复终点存在争议。现有文献中试验在药物类型、时机、剂量和结局指标上存在异质性，专门针对择期结直肠手术的研究较少。本系统评价和荟萃分析旨在评估术后胃肠动力药物在此背景下的有效性和安全性，重点关注 GI-2 恢复、首次排便时间、住院时间（LOS）和术后并发症等验证终点。
研究方法
文献检索与筛选
根据 PRISMA 指南进行系统评价，研究方案在 PROSPERO 注册（CRD420250655358）。使用 PubMed、Embase、Cochrane Library 和 ClinicalTrials.gov 进行全面文献检索，检索截至 2025 年 2 月 22 日的英文随机对照试验（RCTs），评估促动力药和泻药对择期结直肠手术患者术后胃肠恢复的影响。使用与 “泻药”“促动力药”“结直肠手术”“预防”“术后”“肠梗阻” 和 “GI-2” 相关的医学主题词（MeSH）和关键词。纳入标准为：研究 18 岁以上成人择期结直肠手术患者中促动力药（如普芦卡必利、吡啶斯的明）或泻药（比沙可啶、氧化镁、多模式泻药方案）对术后胃肠恢复影响的 RCTs，包括结肠和直肠切除术以及造口相关手术，手术适应症包括结直肠癌、憩室病和良性肿瘤，接受开放和微创手术。排除准随机、前瞻性非随机、回顾性或病例对照设计、非结直肠手术、非标准化结局定义或评估不再常规临床使用药物的研究。两名 reviewers（RG 和 NDV）独立进行研究选择和数据提取。
数据收集与风险偏倚评估
使用标准化数据提取表独立提取所选研究的数据，包括结局指标（如 GI-2 或 GI-3、首次排便时间、固体食物耐受时间、首次排气时间、住院时间和术后并发症）以及研究特征（如作者、国家、出版年份、研究设计、患者人群、干预类型、给药途径、剂量、手术程序和手术方式）。使用 Cochrane 偏倚风险工具由两名 reviewers 独立评估单个 RCT 的方法学和质量，差异由 senior author 解决。
统计分析
连续结局（如 GI-2 恢复、排便时间、住院时间）使用 Hedges’g 和 95% 置信区间（CIs）进行汇总，在可用情况下计算以天为单位的合并平均差异。二元结局（如吻合口漏、鼻胃管重新插入和再入院）使用合并优势比和 95% 置信区间进行综合。使用随机效应模型考虑研究间的临床和方法学异质性，通过 I2 统计量评估异质性。由于每个药物类别中的研究数量有限，未进行比较不同机制（如血清素能 vs 胆碱能 vs 渗透剂）的亚组分析。
研究结果
研究选择与特征
通过数据库搜索和手动 bibliography screening 共识别出 847 条记录，去除 163 个重复项后，684 条记录进行标题和摘要筛选，其中 662 条因不相关被排除，22 篇全文文章被评估 eligibility，最终 7 项 RCTs 符合纳入标准并纳入最终分析。7 项 RCTs（2000-2024 年发表）共纳入 849 例择期结直肠手术患者，研究在澳大利亚、新西兰、瑞士、丹麦、泰国和美国等不同地理环境中进行，样本量 20-200 人，干预措施包括促动力药（普芦卡必利、红霉素和吡啶斯的明）和各种泻药方案（口服比沙可啶、比沙可啶栓剂、氧化镁以及包含刺激性和渗透性药物的多模式泻药方案），手术适应症包括结直肠癌和憩室病等良性疾病，包括切除手术和造口相关手术，大多数研究采用 ERAS 协议，使用 GI-2、GI-3 和首次排便时间等验证终点评估结局，干预的给药方式、时机和随访持续时间因研究而异。
偏倚风险与发表偏倚评估
使用 Cochrane 偏倚风险 2.0 工具评估，7 项纳入试验中有 2 项在所有领域均被判定为低偏倚风险，其余 5 项被评为 “有些担忧”，包括分配隐藏报告不足、缺乏预先指定的分析计划和结局数据不完整等，无试验被判定为高偏倚风险。通过漏斗图可视化和 Egger 回归检验评估发表偏倚，视觉检查观察到轻度不对称，但 Egger 检验未检测到统计学上显著的不对称。
定量分析结果
- 胃肠功能恢复：4 项研究报告了 GI-2 恢复，合并平均差异显示泻药或促动力药使用有显著益处，干预组 GI-2 实现时间提前 1.01 天（平均差异 - 1.01 天，95% CI-1.29 至 - 0.73，p<0.001），异质性低（I2=27%）。3 项研究报告了首次排气时间，干预组和对照组之间无统计学显著差异（Hedges'g=-0.27，95% CI：-0.72 至 0.18，p=0.24），但异质性显著（I2=89.98%）。6 项研究报告了首次排便时间，汇总分析显示干预组排便时间显著减少（Hedges'g=-0.52，95% CI：-0.79 至 - 0.25，p<0.001），存在中度异质性（I2=57.12%，p=0.04）。5 项研究报告了住院时间（LOS），干预组和对照组之间无统计学显著差异（Hedges'g=-0.24，95% CI：-0.64 至 0.15，p=0.23），观察到显著异质性（I2=86.73%）。
- 术后并发症：5 项研究报告了吻合口漏，治疗组和对照组之间无显著差异（合并优势比：1.00，95% CI：0.64 至 1.58，p=0.99，I2=0%）。4 项研究报告了鼻胃管重新插入，与泻药或促动力药使用相关的重新插入率无显著降低（合并优势比：1.02，95% CI：0.70 至 1.47，p=0.93，I2=0%）。3 项研究报告了再入院率，组间无统计学显著差异（合并优势比：1.31，95% CI：0.68 至 2.51，p=0.41，I2=0%）。此外，无一致证据表明泻药或促动力药使用会增加不良事件，各组总体发病率相似，无研究报告干预导致的主要并发症发生率增加。
证据质量评估
使用 GRADE 标准，各结局的总体证据确定性从中度到极低不等。GI-2 恢复的证据被评为中等确定性，因样本量适中而因不精确性降级，但受效应方向一致和低异质性支持。首次排便时间的证据确定性低，由于干预方案不一致和样本量变化导致的不精确性。首次排气时间的证据确定性极低，反映了研究间的不一致性、不精确性和间接性。住院时间的确定性也较低，主要由于显著的异质性和不精确性。
讨论
本研究是首个专门针对择期结直肠手术并使用 GI-2 等验证胃肠恢复终点的荟萃分析，结果表明术后给予药物动力剂可加速胃肠功能恢复，且不增加并发症风险。所纳入的药物靶向不同机制（血清素能刺激、胆碱能增强、直接黏膜刺激、渗透保水），尽管机制不同，但促动力药和泻药的临床结局大致一致，其中普芦卡必利和吡啶斯的明在加速 GI-2 和排便方面效果最一致，通常在术后第一天内给药 3-5 天，多模式方案如 STIMULAX 协议也表明同时靶向多个途径可能有累加效应，但由于每个药物类别的试验数量少，无法进行正式的亚组分析，无法得出任何单一机制优越性的结论。
GI-2 恢复是最一致和临床相关的结局改善，作为胃肠功能恢复的验证标志物，与 ERAS 目标一致。首次排便时间的合并效应量也表明动力剂可显著加速肠功能恢复，是出院准备的关键决定因素。而排气时间缺乏影响可能反映其作为替代终点的效用有限，排气具有主观性，易受回忆偏倚影响，不一定表明肠道完全恢复。
尽管汇总分析显示干预组和对照组之间的 LOS 无统计学显著差异，但一些个别试验报告了适度减少。LOS 是一个复杂的间接恢复替代指标，受医院特定出院标准、周末和公共假期安排以及社会或后勤延迟等外在因素影响，研究间出院标准定义不一致，导致观察到的异质性，且由于数据报告的可变性，无法正式评估 LOS 与 GI-2 或排便时间等验证胃肠恢复终点之间的相关性。最近的前瞻性数据表明，在选定的 ERAS 患者中，在肠功能完全恢复前出院可能是安全的，这种不断发展的出院实践可能进一步削弱胃肠恢复对测量 LOS 的影响。此外，纳入研究中 ERAS 协议不标准化，全面的 ERAS 依从性与药物性肠刺激的结合可能进一步优化恢复和减少住院时间，但这仍需正式证明。
关于术后立即刺激肠功能的安全性担忧（尤其是在近期结直肠吻合的情况下）未被数据支持，吻合口漏、NGT 插入或再入院率无差异，且结果在各种动力剂类别中一致，表明在 ERAS 协议中常规纳入动力剂是合理的，这些药物广泛可用、成本低且大多数手术团队熟悉，增强了实施的可行性。
当前 ERAS 指南建议早期口服喂养、活动和多模式镇痛以降低 POI 风险，但由于证据有限和不一致，仅初步支持泻药的使用。先前的荟萃分析通过结合异质性手术程序和药物干预（包括妇科、上消化道和泌尿外科手术）使解释更加复杂，本综述通过限制纳入择期结直肠手术和排除过时或高风险药物（如西沙必利），提供了更精确和临床可行的综合，支持在 ERAS 路径中对药物性肠刺激采取更积极的方法。
研究存在一些局限性，包括干预类型、时机和剂量的异质性，影响汇总解释；纳入研究数量少，发表偏倚分析效力有限；未正式调整围手术期阿片类药物使用，其通过阿片类药物诱导的肠功能障碍在 POI 发展中具有公认作用，但阿片类药物消耗报告不一致，且很少在干预组和对照组之间进行分层；无试验按手术方式（开放 vs 微创手术）或吻合水平（右 vs 左 vs 直肠）对结局进行分层，而这些已知会影响肠梗阻发生率，尽管大多数试验报告了手术类型和技术，但其在结局分析中的不一致纳入限制了对效应修饰的评估。
未来研究应探索和明确最佳时机、药物选择以及最可能从胃肠动力剂中受益的患者亚组，按手术方式、吻合水平和阿片类药物暴露进行分层以识别效应修饰因子，且应采用标准化方案并关注有意义的终点（如并发症、患者报告结局和医疗保健利用）。
结论
本系统评价和荟萃分析表明，包括泻药和促动力药在内的胃肠动力剂可加速术后胃肠恢复，尤其是在 GI-2 和首次排便时间方面，且不增加吻合口漏或再入院等并发症的风险。尽管它们对住院时间的影响尚不确定，但其良好的安全性、低成本和易于给药支持将其纳入 ERAS 协议，尤其是在适当选择的患者中。
