术前短钩线定位对小肺结节胸腔镜手术必要性评估：41.3%病例可避免标记的临床证据

针对小肺结节胸腔镜手术(VATS)中术前标记过度使用问题，日本冈山大学团队通过176例CT引导短钩线(short hookwire)定位的回顾性研究，发现41.3%的病灶无需标记即可术中识别。研究首次明确浅表实性结节、既往同侧肺切除史是无需标记的关键特征，为优化微创手术方案提供循证依据。

　　

在肺癌诊疗领域，视频辅助胸腔镜手术(Video-Assisted Thoracic Surgery, VATS)因其创伤小、恢复快的特点，已成为肺结节切除的主流术式。然而，对于直径≤10 mm、距胸膜>5 mm或磨玻璃样(Ground-Glass Opacity, GGO)的小病灶，术中精确定位始终是外科医生面临的挑战。传统解决方案是在术前通过CT引导放置短钩线标记(short hookwire-and-suture system)，但这项侵入性操作可能导致高达70.5%的并发症（如38.6%气胸、40%肺出血），甚至罕见但致命的空气栓塞。更矛盾的是，随着外科技术进步，部分标记可能已成"过度医疗"——究竟哪些病例真正需要术前标记？这个临床痛点正是日本冈山大学医学院团队在《Japanese Journal of Radiology》发表研究的核心命题。

研究团队回顾分析了2017-2021年间171例患者的176个肺结节数据，所有病例均按传统标准（结节≤10 mm/距胸膜>5 mm/GGO为主）接受了CT引导短钩线定位。通过手术记录评估标记必要性时，发现41.3%（71/172）的病灶无需钩线引导即可通过视觉或触觉识别。进一步分析揭示三个颠覆性发现：实性结节（OR 6.3）和转移性肺癌（OR 3.7）更易被直接定位；既往同侧肺切除史使无需标记概率提升4.24倍；而经验丰富的外科医生反而比培训生更依赖标记（OR 2.33）。最具临床价值的是ROC曲线分析：对于实性结节，即使直径<3.8 mm或距胸膜>14.1 mm仍可能避免标记，这与磨玻璃结节需>6.6 mm的安全距离形成鲜明对比。

关键技术方面，研究采用CT透视引导(Aquilion系统)进行21G穿刺针定位，使用Hakko公司的Guiding-Marker系统（含10 mm钩线和30 cm尼龙缝线）。手术由胸外科医生或培训生主刀，通过术中录像回溯评估标记必要性。统计采用Stata 16.1进行多变量逻辑回归，通过有向无环图(Directed Acyclic Graph, DAG)控制混杂因素。

主要结果体现在四个维度：

1. 病灶特征：实性结节无需标记率达66%（47/71），显著高于磨玻璃结节的24%（24/71）。多变量分析证实结节类型（P=0.032）是独立预测因子。
2. 解剖位置：距胸膜平均距离在无需标记组为8.0±6 mm，显著小于需标记组的13.3±11 mm（P<0.001）。
3. 手术因素：培训生主刀时82%病例无需标记，可能与病例选择偏倚有关（P=0.029）。
4. 并发症：4例（2%）出现钩线移位，但无严重不良事件。

讨论部分指出，该研究首次量化了"可避免标记"的比例，挑战了施行15年的传统标准。特别对于浅表实性结节合并肺切除史患者，省略标记可降低气胸风险（本研究发生率为38.6%）和医疗成本。但作者也强调，磨玻璃结节仍需谨慎，其6.6 mm的胸膜距离阈值提示定位必要性。值得注意的是，经验丰富医生更依赖标记的现象，可能反映其对复杂病例的保守策略，而非技术缺陷。

这项研究为个性化术前规划提供了循证依据，未来或可建立包含结节类型、胸膜距离和手术史的风险分层模型。局限性在于未评估标记对手术时长的影响，且样本量（尤其良性结节仅13例）可能影响统计效能。团队建议开展前瞻性研究验证新标准，并探索人工智能辅助的术中定位技术，最终实现"精准微创"的终极目标。