儿童低级别胶质瘤化疗后继发骨髓增生异常综合征的病例报告及治疗警示

本研究报道了一例17岁女性患儿在儿童低级别胶质瘤(pLGG)化疗后发生骨髓增生异常综合征-细胞毒治疗后(MDS-pCT)的罕见病例。通过分析其治疗史(累计接受7g/m2卡铂+1600mg/m2丙卡巴肼)及骨髓活检结果(显示1号染色体获得等克隆异常)，揭示了烷化剂累积暴露与MN-pCT的关联，为pLGG治疗中靶向药物(MAPK抑制剂)的应用提供了重要依据。

　　

在儿童中枢神经系统肿瘤中，低级别胶质瘤(pLGG)是最常见的类型，虽然其10年生存率超过85%，但约半数患者需要接受辅助治疗。传统化疗方案如长春新碱+卡铂(COG A9952方案)虽能控制病情，却可能带来严重后遗症。更令人担忧的是，细胞毒治疗后骨髓肿瘤(MN-pCT)这类继发恶性肿瘤，在pLGG治疗中极为罕见——全球此前仅报道2例，但其5年生存率不足30%，成为长期生存者面临的"隐形杀手"。

悉尼儿童医院等机构的研究团队在《Child's Nervous System》发表了一项警示性研究。通过分析一例接受累计7g/m²卡铂+880mg/m²洛莫司汀治疗的pLGG患者，发现其在化疗结束9年后出现三系血细胞减少。系列骨髓活检显示从初始30-40%低细胞性逐渐进展为显著发育异常，伴随1号染色体获得、der(1;18)等克隆演变，最终确诊MDS-pCT。该患者接受无关供体造血干细胞移植后获得成功救治。

研究采用的关键技术包括：连续骨髓活检形态学评估、细胞遗传学分析(检出克隆异常)、全外显子测序(排除遗传易感性)以及CD34⁺选择性造血干细胞移植。特别值得注意的是，在复发活检中发现KIAA1549::BRAF融合，这为当前pLGG治疗范式转向MAPK通路抑制剂提供了佐证。

【患者临床表现】
4岁诊断为下丘脑毛细胞黏液样星形细胞瘤(WHO 1级)，先后接受COG A9952方案A/B两线化疗。17岁时出现视力恶化，MRI显示26×43×29mm鞍上病灶，同时发现持续血细胞减少。骨髓检查揭示克隆演变过程：从单纯1号染色体获得(13%)发展为复杂核型(含1号三体、der(1;18))，符合MDS-pCT诊断标准。

【讨论启示】

1. 风险机制：烷化剂累积剂量与MN-pCT直接相关，本例卡铂+丙卡巴肼+洛莫司汀的组合尤其危险
2. 分子特征：克隆演变和复杂核型(如TP53突变)是MN-pCT的典型标志
3. 治疗转轨：在MAPK通路驱动机制明确的pLGG中，应优先考虑达拉非尼等靶向药物，避免过度烷化剂暴露
4. 监测必要性：对接受>2种烷化剂治疗的pLGG患者，建议延长血液学随访至化疗后10年

这项研究首次系统阐述了pLGG治疗与MN-pCT的关联，其重要意义在于：为儿童肿瘤的"阶梯式治疗"策略敲响警钟——在生存率已大幅提升的pLGG领域，治疗选择必须权衡远期毒性。随着MAPK抑制剂(tovorafenib等)临床试验数据的积累，该病例为pLGG治疗范式的转变提供了关键临床依据。