胸外科术后非惊厥性癫痫持续状态致麻醉苏醒延迟的病例分析及诊断启示

本研究报道了一例罕见胸外科术后非惊厥性癫痫持续状态(NCSE)导致麻醉苏醒延迟的病例。通过磁共振成像(MRI)和脑电图(EEG)明确诊断，填补了非神经系统手术后NCSE研究的空白，强调麻醉医师需将NCSE纳入苏醒延迟的鉴别诊断体系，为临床实践提供重要警示。

　　

论文解读

在麻醉复苏领域，术后苏醒延迟始终是困扰临床医师的难题。当患者超过预期时间仍未恢复意识时，常规会考虑麻醉药物残留、代谢紊乱或脑血管意外等因素，但有一种隐匿的神经系统急症——非惊厥性癫痫持续状态(Non-convulsive status epilepticus, NCSE)却常被忽视。这种没有明显抽搐表现的癫痫持续状态，仅表现为意识障碍或局灶性神经功能缺损，极易与术后常见并发症混淆。更令人警惕的是，既往文献报道的术后NCSE病例均集中于神经外科手术，而本例胸外科手术后的NCSE病例，犹如一记警钟，揭示了这一病症可能存在于任何类型的手术患者中。

日本研究人员在《JA Clinical Reports》发表的这项病例研究，记录了一位67岁男性患者在肺癌楔形切除术后出现的戏剧性病程。患者术前无癫痫病史，术中生命体征平稳，却在麻醉复苏阶段出现持续意识障碍和左侧偏瘫，症状呈现波动性特征。研究团队通过排除法逐步锁定病因：首先排除代谢异常和脑卒中，随后借助影像学和神经电生理技术，在术后第1天的MRI中发现右侧大脑半球灰质为主的异常高信号，EEG则显示右枕叶优势的脑电活动衰减。这种影像与电生理的"双证合一"，最终确诊为NCSE继发Todd麻痹（癫痫发作后短暂性神经功能缺损）。

研究采用的关键技术包括：1）多模态神经监测（SedLine^?术中脑电监测）；2）急诊计算机断层扫描(CT)排除急性脑血管事件；3）系列MRI（扩散加权成像DWI和液体衰减反转恢复FLAIR序列）捕捉癫痫相关脑组织改变；4）标准EEG确诊癫痫样放电。值得注意的是，尽管术中使用了先进的pEEG（processed EEG）监测系统，却未能预警NCSE的发生，这一发现对现有麻醉监护技术提出了重要质疑。

病例特点
该患者为多发性肺转移瘤切除术病例，麻醉方案采用靶控输注丙泊酚复合瑞芬太尼的全静脉麻醉。术后30分钟未恢复意识，随后出现左侧肢体对疼痛刺激无反应的"交叉性瘫痪"体征（右侧大脑病变导致左侧偏瘫）。首次CT未见异常，但症状的波动性提示非结构性脑损伤可能。

诊断突破
术后24小时的MRI显示右侧大脑半球皮层为主的DWI高信号，对应FLAIR序列异常，符合癫痫发作后改变。同步EEG发现右枕叶脑电活动显著衰减，这种"影像-电生理"的空间一致性为NCSE诊断提供确证。研究特别指出，癫痫发作后11天内都可能检测到MRI异常，但早期阴性结果不能排除诊断。

治疗转归
初始使用左乙拉西坦控制不佳，追加拉科酰胺后症状缓解。患者经历二次插管等波折，最终于术后第8天转出ICU，随访显示神经功能完全恢复。该案例证实，即使是非神经系统手术、无癫痫危险因素的患者，仍可能发生NCSE这一严重并发症。

结论与启示
本研究首次系统报道了胸外科术后NCSE的完整诊疗过程，突破性地提出三点临床启示：首先，NCSE应作为所有类型手术后苏醒延迟的常规鉴别诊断；其次，标准EEG不可被术中pEEG替代，SedLine^?等简化监测系统存在漏诊风险；最后，MRI的时序性特征要求临床医师把握"24小时黄金窗"进行复查。这些发现为修订术后神经并发症诊疗指南提供了关键循证依据，尤其对麻醉科与神经科的多学科协作模式具有重要指导价值。