经腓骨骨折区入路与后内侧入路治疗伴中间骨块的后侧Pilon骨折长期疗效对比研究

针对伴中间骨块的后侧Pilon骨折（Klammer 2/3型）手术入路选择争议，浙江台州医院团队通过8年随访对比经腓骨骨折区入路（TFFR）与后内侧入路（PM）的长期疗效。研究发现TFFR组手术时间显著缩短（52.4±9.1 vs 82.1±10.8分钟，p<0.001），两组FAOS、FAAM及SF-36评分无统计学差异，证实TFFR在保留单切口优势的同时可获得与PM相当的长期功能预后，为临床决策提供高质量循证依据。

　　

踝关节后侧Pilon骨折是一种特殊类型的关节内骨折，其损伤机制与经典三踝骨折和Pilon骨折不同，由旋转暴力联合低能量垂直冲击共同导致。这类骨折往往累及整个后侧胫骨平台，包括内侧踝后丘部，且常伴有中间骨块（intercalary fragment）移位。临床研究表明，当后内侧骨块或中间关节面骨块复位不良时，患者预后往往较差，易出现创伤性关节炎和功能障碍。目前手术入路选择存在争议：传统后外侧入路难以直接显露中间骨块，后内侧入路虽能直接复位但需联合外侧切口且软组织并发症风险高，而经腓骨骨折区入路（transfibular fracture region approach, TFFR）通过单一切口同时处理腓骨骨折和后侧Pilon骨折的独特优势日益受到关注。

浙江台州医院骨科团队在《Journal of Orthopaedics and Traumatology》发表的研究，首次系统比较了TFFR与后内侧入路（posteromedial approach, PM）治疗伴中间骨块的后侧Pilon骨折的长期疗效。该研究纳入2012-2018年79例Klammer 2/3型骨折患者，通过平均8年（5-12年）随访发现，尽管两组在FAOS功能评分（462.8±32.9 vs 459.6±29.5, p=0.679）、FAAM日常生活能力评分（95.1±5.3 vs 94.1±4.4, p=0.408）及SF-36生活质量评分等方面均无统计学差异，但TFFR组手术时间显著缩短（p<0.001），且仅需单一切口。这一发现为临床选择微创高效的手术方案提供了重要依据。

研究采用回顾性队列设计，关键技术包括：1）通过术前CT三维重建筛选符合Klammer分型且腓骨骨折线与后侧Pilon骨折同平面的病例；2）TFFR组术中采用Kirschner钢丝（K-wire）撑开腓骨骨折端形成1cm×1cm操作窗口，直接复位中间骨块；3）术后通过CT评估关节面台阶（<2mm为满意复位）和Kellgren-Lawrence分级评价创伤性关节炎；4）采用FAOS、FAAM和SF-36量表系统评估长期功能预后。

研究结果显示：在影像学评估方面，两组术后CT显示的关节面复位质量（良好率58.3% vs 63.6%, p=0.831）和1年随访时关节炎发生率（Stage 0占比66.7% vs 75.8%, p=0.347）无显著差异。并发症方面，PM组出现2例切口感染（6.1%），而TFFR组未发生感染（p=0.572），两组螺钉松动发生率相似（5.6% vs 3.0%）。值得注意的是，TFFR组所有操作均通过腓骨骨折窗完成，避免了传统"翻书式"（open book fashion）技术所需的大范围软组织剥离。

讨论部分强调三个核心发现：首先，生物力学研究证实后侧Pilon骨折多伴随腓骨后上至前下斜行骨折，这种共平面特性使TFFR能通过单一入路同时显露关节面和中间骨块。其次，8年随访数据证实TFFR在功能恢复上不劣于PM入路，打破了"必须直接显露后内侧骨块才能获得良好预后"的传统认知。最后，研究首次量化了TFFR的效率优势——平均缩短手术时间30分钟，这对减少麻醉风险和经济负担具有重要意义。

该研究的临床价值在于为伴腓骨骨折的后侧Pilon骨折提供了循证决策工具：当中间骨块可通过腓骨骨折窗触及（CT证实骨块>5mm且与骨折线同平面）时，TFFR可作为首选；而对于骨块位于后内侧或腓骨骨折非共平面的病例，仍需考虑PM入路。作者同时指出TFFR的技术难点在于需要熟练的关节面复位技巧，建议使用头灯改善深部视野，并严格控制腓骨撑开范围（约1cm×1cm）以避免韧带损伤。这些发现为复杂踝关节骨折的精准治疗提供了新思路，其长期随访数据尤其对年轻患者的功能预后评估具有重要参考价值。