应用质量控制圈提升住院病历首页ICD编码准确性

推荐 为解决住院病历首页ICD编码错误率高的问题，研究人员开展了以“提升住院病历首页ICD编码准确性”为主题的研究。通过应用质量控制圈（QCC）管理工具，显著降低了编码错误率，从7.02%降至2.90%，并提升了编码人员的专业技能。研究结果对提高医疗数据质量和DRGs/DIP支付改革的准确性具有重要意义。

　　

论文解读
在现代医疗体系中，住院病历首页作为患者诊疗信息的综合摘要，承载着入院详情、诊断结果、治疗措施、病情进展及出院状态等关键信息。它不仅是临床决策的重要依据，也是医院绩效评估、医疗质量评价及医疗纠纷处理的关键证据。然而，尽管国家卫生健康委员会自2016年起陆续颁布了《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》和《住院病案首页数据质量管理与控制指标》，以标准化主要和次要诊断的选择标准，并引入了关键指标如主要诊断编码准确性等量化评估框架，但中国医疗机构的病历首页数据质量问题依然严峻。研究显示，诊断信息缺失率为7.86%，手术信息错误率为8.51%，而编码不准确率（如主要和次要诊断错误率分别为27.3%和25.7%）更是高企，严重制约了病历数据的实用价值。造成这一问题的原因包括临床医生对报告规则理解不足、电子系统缺乏逻辑验证以及专业培训机制不完善，导致诊断选择和编码实践不规范。

随着疾病诊断相关分组（DRGs）/诊断干预包（DIP）支付改革和公立医院绩效评价体系的深化，病历首页数据质量成为影响医保支付准确性和绩效评价公平性的核心变量。自2021年起，国家卫生健康委员会将主要诊断代码的正确率纳入国家医疗质量安全改进目标，并逐步扩展至其他诊断代码的准确性要求。在此背景下，本研究引入质量控制圈（QCC）管理工具，旨在系统解决编码质量问题。QCC起源于20世纪60年代的日本工业界，以持续改进工作流程质量为核心，通过跨职能协作、科学统计工具的应用以及PDCA（计划-执行-检查-行动）循环的实施，已在中国的医疗质量改进领域展现出显著成效。本研究聚焦于“提升住院病历首页ICD编码准确性”，旨在通过QCC活动推动病历首页编码质量的稳步提升，为全国绩效评估和DIP支付改革提供高质量数据支持，同时为提升医疗质量管理水平和能力奠定基础。

为开展此项研究，研究人员选取了某三级综合医院的数据进行分析。研究分为两个阶段：第一阶段为干预前，时间跨度为2024年3月1日至3月31日，共纳入4,613份出院患者的病历首页；第二阶段为干预后，时间跨度为2024年7月1日至7月31日，共纳入4,489份出院患者的病历首页。所有病历首页均严格按照国际疾病分类第10版（ICD-10）和国际疾病分类第九版临床修订本手术与操作（ICD-9-CM3）进行分类编码，由病案管理科经验丰富的专职编码员进行审核和编码。

在方法上，研究人员成立了由11名成员组成的QCC小组，包括圈长、辅导员及圈成员，并邀请专业顾问提供QCC原则和方法的指导培训。小组成员接受了全面培训，涵盖QCC活动的目的、操作步骤及方法，并通过投票确定QCC的名称和标志。研究采用PDCA循环与QCC活动的十个步骤相结合的方式，制定了详细的活动计划，明确了时间表和责任分工。通过现状分析，识别出主要问题，并通过头脑风暴和鱼骨图分析，确定了编码错误的主要原因。基于此，研究团队制定了针对性的改进措施，包括加强病历首页监管、将病历首页质量纳入绩效考核、优化电子病历系统的校准功能、数字化错误信息控制、提供标准化培训等。

研究结果显示，干预后，病历首页ICD编码错误率显著下降，从干预前的7.02%降至2.90%，目标达成率为111.6%，进步率为58.68%。具体而言，主要诊断编码错误率从1.86%降至0.65%，其他诊断编码错误率从2.88%降至1.54%，手术操作编码错误率从1.99%降至0.71%，病理诊断编码错误率从0.17%降至0%，外伤和中毒外部原因编码错误率从0.11%降至0%。此外，研究还评估了无形成果，包括问题解决能力、沟通技能、质量控制方法、创新能力等，均显著提升。

研究结论表明，QCC工具的应用不仅显著提高了住院病历首页ICD编码的准确性，还提升了编码人员的问题解决能力和沟通技能，促进了医疗数据管理的持续改进。这一发现为医院管理者提供了优化病历质量的循证支持，并为DRGs/DIP支付改革提供了高质量的数据基础。研究强调了QCC在提升医疗质量和安全标准中的重要作用，并建议医院推广QCC以持续改进病历首页ICD编码质量。此外，研究还指出，未来可结合先进的人工智能工具，进一步提高编码准确性，并探索QCC的成本效益和经济价值。

通过本研究，研究人员不仅解决了当前病历首页ICD编码错误率高的问题，还为医疗质量管理提供了新的思路和方法。QCC的应用展示了其在跨部门协作、流程优化和团队能力建设方面的独特优势，为医疗机构的持续质量改进提供了有力支持。