产前保健与手部卫生如何介导父母教育对5岁以下儿童死亡率的影响机制研究

本研究针对孟加拉国在实现可持续发展目标（SDG 3.2.1）过程中出现的5岁以下儿童死亡率（U5MR）停滞问题，探讨了父母教育通过产前保健（ANC）和家庭洗手设施可用性对儿童死亡的间接影响机制。研究人员利用2011-2018年三次全国健康调查数据，采用加权中介分析和广义结构方程模型（GSEM），发现父母教育的直接效应随时间减弱，且通过ANC和洗手设施的间接效应呈现不一致性。该研究为改善教育质量和ANC服务提供了政策依据，对加速降低儿童死亡率具有重要实践意义。

　　

全球在降低5岁以下儿童死亡率（U5MR）方面取得显著进展，但实现可持续发展目标（SDG 3.2.1）——到203年将全球U5MR降至25/1000活产——仍面临挑战。孟加拉国作为南亚地区表现较好的国家，其U5MR在2017-18年调查中却出现停滞现象。这一停滞背后隐藏着复杂的社会决定因素，特别是父母教育、产前保健（ANC）和手部卫生等关键因素的相互作用机制尚未明确。现有研究多聚焦单一因素的直接影响，而忽视多因素间的中介路径，这限制了对U5MR停滞现象的深入理解。

为填补这一研究空白，澳大利亚堪培拉大学健康研究所的Tapas Mazumder等研究人员开展了一项开创性研究。他们利用孟加拉国2011、2014和2017-18年三次全国人口健康调查（BDHS）数据，纳入超过13,000名儿童样本，创新性地采用加权中介分析和广义结构方程模型（GSEM），系统评估了父母教育通过ANC利用和家庭洗手设施可用性对儿童死亡率的影响路径。这项发表在《BMC Public Health》的研究，首次揭示了中介路径效应随时间变化的动态特征，为解释U5MR停滞提供了新视角。

研究采用三个关键技术方法：1）基于BDHS复杂抽样设计的加权分析，确保全国代表性；2）广义结构方程模型（GSEM）处理二元结局变量并评估多路径中介效应；3）"nlcom"后估计命令计算间接效应及其比例。通过构建理论框架（父母教育→ANC/洗手设施→U5M），同时控制儿童特征、家庭财富等12个协变量，全面评估了平行中介（教育→ANC→U5M；教育→洗手设施→U5M）和序列中介（教育→ANC→洗手设施→U5M）路径。

研究结果呈现多个重要发现：

1. 父母教育的直接效应减弱：母亲和父亲教育的直接保护效应（降低U5M风险）在2011年显著（父亲：系数-0.46，p<0.05），但到2017-18年变得不显著且效应量减半。这一趋势与全球多国研究发现的"教育效应弱化"现象一致。

2. ANC的中介作用不稳定：ANC利用率的显著提升（2011年69%→2017-18年92%）并未转化为稳定的中介效应。2011年ANC通过洗手设施的正向序列中介（系数0.28，p<0.05）在后续调查中消失，甚至出现反向关联。这与质量ANC（含洗手指导）覆盖率仅20%的现状相符。

3. 洗手设施效应异质性：洗手设施可用性对U5M的影响方向不一致（2011年风险增加80%，2014年无效应），反映设施存在与实际使用行为的脱节。

4. 总中介效应演变：2011年父母教育约46%的总效应通过中介路径实现，但到2017-18年，由于直接效应减弱和间接效应方向反转，中介比例超过100%，表明传统干预路径效能降低。

研究结论部分指出，U5MR停滞现象与教育-ANC-卫生设施这一传统干预路径的效能衰减密切相关。三个关键机制共同作用：1）死因谱向需要更高医疗资源的病症（如早产、出生窒息）转变；2）ANC服务量增质不增，82%的ANC未包含所有推荐组件；3）洗手设施覆盖率提高（2011年86%→2017-18年97%）未伴随实际行为改善。这些发现挑战了单纯扩大服务覆盖面的传统干预思路。

讨论部分强调了两方面政策启示：教育领域需改革课程，增加母婴健康内容以提升健康素养质量；卫生系统应强化ANC卡使用监管，确保服务标准化。尽管教育质量提升的效应显现需要时间，但对后SDG时代的儿童健康持续改善至关重要。该研究的创新价值在于：首次量化了孟加拉国U5M决定因素的动态中介路径，为精准干预提供了理论依据；方法学上展示了GSEM在公共卫生政策评估中的强大效用。

这项研究也存在若干局限：横断面设计限制因果推断；缺乏ANC质量直接测量；未观测变量可能影响效应估计。未来研究应结合纵向设计和服务质量指标，进一步验证中介路径机制。总体而言，该研究为理解U5MR停滞提供了新范式，即必须关注社会决定因素间相互作用的动态演变，而非孤立看待单个因素影响。这一视角对全球类似情境下的儿童健康干预具有重要借鉴意义。