改良后腹腔镜肾上腺切除术突破粘连性肾上腺周围脂肪限制并实现优于经典术式的手术效果：一项回顾性研究

为解决传统后腹腔镜肾上腺切除术(CRLA)在粘连性肾上腺周围脂肪(APAF)病例中手术难度大、并发症多的问题，福建医科大学附属省立医院团队开展改良术式(MRLA)对比研究。通过651例回顾性分析发现，MRLA通过第三分离平面技术显著缩短手术时间(96.17±34.36 vs 108.53±42.57分钟)、减少出血量(20 vs 25ml)，且完全避免了意外全切(0 vs 16例)，尤其适用于Mayo粘连概率评分(MAP)≥2或CT显示肾上腺条索征(periadrenal stranding)患者。

　　

在现代医学实践中，肾上腺肿瘤的检出率正呈现显著上升趋势。中国成人筛查数据显示约1.4%的患病率，而美国奥姆斯特德县近20年的标化发病率更是增长十倍。虽然大多数属于无功能的良性腺瘤，但约10%的病例会分泌过量激素，包括皮质醇(6.4%)、儿茶酚胺(3.1%)等，给患者带来严重健康威胁。腹腔镜肾上腺切除术(LA)作为金标准术式，其两种主要入路——经腹膜(TLA)与后腹膜(RLA)各有优劣，而后者在中国的普及得益于张旭教授2007年提出的经典三层分离技术(CRLA)。

然而临床实践揭示了一个棘手问题：肥胖(BMI≥25 kg/m²)患者常伴有粘连性肾周脂肪(APF)，这直接导致Mayo粘连概率评分(MAP)升高，进而延长手术时间、增加出血风险。更关键的是，传统CRLA在分离肾上腺上极脂肪时易造成意外全切，对需要保留腺体的遗传性/双侧病变患者尤为不利。福建医科大学附属省立医院团队由此提出创新概念"粘连性肾上腺周围脂肪(APAF)"，定义为CT影像中肾上腺周围呈现条索状密影的特征，并开发了改良后腹腔镜肾上腺切除术(MRLA)，其核心技术在于第三分离平面——沿肾上腺边缘与肾周脂肪交界处分离，避免冗余脂肪切除。

为验证MRLA的临床优势，研究团队回顾分析了2016-2022年间731例手术数据，最终纳入651例完整病例进行MAP评分评估。通过严格分组(MRLA组247例 vs CRLA组404例)，采用t检验、Mann-Whitney U检验等统计方法，发现两组基线特征无统计学差异(p>0.05)，但MRLA展现出全面优势：手术时间缩短12分钟、住院日减少2.52天、出血量降低5ml，且并发症率显著下降(6.5% vs 9.4%)。深入分析揭示，CRLA组的出血量与MAP评分、肾周条索征(perinephric stranding)和肾上腺条索征均相关，而MRLA组则完全不受这些因素影响。最引人注目的是，CRLA组出现16例意外全切，全部与肾上腺条索征存在统计学关联(OR=6.291,p<0.001)，而MRLA组实现零意外。

在技术方法上，研究采用标准化手术流程：所有RLA均由同组经验丰富外科医生完成，采用侧卧位入路。术前通过腹部CT评估MAP评分及其组分(后侧脂肪厚度P distance、肾周/肾上腺条索征分级)，由资深放射科医生盲法判读。数据分析针对连续变量根据正态性选用t检验或Mann-Whitney U检验，分类变量采用卡方检验，并运用线性/逻辑回归探究影响因素。

研究结果部分通过多维度对比呈现：

1. 基线数据：两组在年龄(49.88±12.01 vs 51.26±11.1岁)、BMI分布(≥25者42.91% vs 46.53%)等参数上均衡可比
2. 手术指标：MRLA组手术时间(96.17±34.36分钟)显著优于CRLA组(108.53±42.57分钟,p<0.001)
3. 并发症谱：按Clavien分级，MRLA组II级以上并发症仅3.64%，远低于CRLA组的9.41%
4. 影像学关联：CRLA组中，肾上腺条索征使手术时间延长32.95分钟(95%CI:22.056-43.842)、出血量增加47.17ml(28.757-65.578)

讨论部分强调，这是首个系统论证APAF概念与手术难度关联的研究。MRLA通过解剖平面创新，有效规避了脂肪粘连最严重的肾上腺-肾脏交界区，其优势在肥胖人群中尤为突出。对于日益增长的肾上腺偶发瘤管理需求，该术式既能保证肿瘤根治性，又最大限度保留腺体功能，特别适合遗传性嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症等需部分切除的病例。研究同时指出局限性：单中心回顾性设计可能引入选择偏倚，未来需通过多中心前瞻性研究验证，并探索全身免疫炎症指数(SII)等新型预测指标。

这项发表在《BMC Urology》的研究为肾上腺手术提供重要循证依据：当术前CT显示肾上腺条索征时，MRLA应作为首选术式。其临床意义不仅在于技术改良，更开创了基于影像特征的精准手术决策模式，为肥胖人群的微创肾上腺手术树立了新标准。