艾司氯胺酮预处理降低老年非心脏手术患者麻醉诱导后低血压发生率的随机对照研究

本研究针对老年患者非心脏手术中麻醉诱导后低血压（PIH）的高风险问题，通过随机对照试验验证了低剂量艾司氯胺酮（0.2 mg/kg）预处理的干预效果。结果显示，艾司氯胺酮组PIH发生率显著低于对照组（44.1% vs. 64.8%，P<0.01），同时减少丙泊酚用量和血管收缩剂使用，且未增加不良反应。该研究为老年患者麻醉管理提供了新的药物策略，具有重要临床意义。

　　

麻醉诱导后低血压（Postinduction hypotension, PIH）是老年患者非心脏手术围术期面临的重要临床挑战，其发生率高且与心肌损伤、缺血性卒中、肾脏损伤等严重并发症密切相关。尽管目前临床采用BIS（脑电双频指数）引导的麻醉方案或年龄调整剂量策略，老年患者PIH发生率仍居高不下。传统干预手段如血管收缩剂和液体治疗存在局限性，可能引发脑灌注不足或肾功能损害等风险。因此，探索安全有效的药物干预策略成为研究热点。

武汉大学人民医院麻醉科团队针对这一问题，开展了一项随机对照试验的二次分析，探讨低剂量艾司氯胺酮（esketamine）对老年非心脏手术患者PIH的预防效果。艾司氯胺酮作为氯胺酮的S(+)对映体，对NMDA受体亲和力更高，兼具麻醉、镇痛和交感神经激活作用。研究纳入424例65-85岁患者，随机分为艾司氯胺酮预处理组（0.2 mg/kg）和生理盐水对照组，主要终点为PIH发生率（定义为平均动脉压MAP较基线下降>20%）。结果显示，艾司氯胺酮组PIH发生率显著降低（44.1% vs. 64.8%），丙泊酚用量减少（1.4 vs. 1.6 mg/kg），血管收缩剂使用率下降（28.0% vs. 39.0%），且未增加注射痛、低氧血症等不良反应。敏感性分析证实结论在不同PIH定义下均稳健。该研究发表于《Scientific Reports》，为老年患者麻醉优化提供了高质量循证依据。

关键技术方法包括：1）多中心随机双盲设计（ChiCTR2100051179注册）；2）BIS引导的丙泊酚靶控输注（240 ml/h速率）；3）连续有创/无创动脉血压监测（TL-400 Tensysmeter或PX260压力传感器）；4）分层随机化（按年龄和ASA分级）；5）预设多种PIH定义（MAP<65 mmHg或70%基线值等）进行敏感性分析。

研究结果部分：
基线特征：两组患者在年龄、性别、合并症及术前用药等方面均衡（表1）。
主要结局：艾司氯胺酮组PIH风险降低32%（IRR 0.68, 95%CI 0.517-0.891），效应量Cramér's V=0.208（表2）。
麻醉诱导特征：两组麻醉类型（全身/联合区域麻醉）和通气方式无差异，但艾司氯胺酮显著减少丙泊酚用量（P<0.01）和血管收缩剂需求（P=0.02）（表3）。
不良事件：两组在注射痛、咳嗽、低BIS值等发生率上无统计学差异（表4）。
敏感性分析：在不同PIH定义（如SBP<80%基线或MAP<70%基线）和观察时段（5/10/15分钟）下，艾司氯胺酮优势一致（表5）。

结论与讨论指出，艾司氯胺酮通过激活交感神经系统和调节血管张力，有效抵消丙泊酚的血管扩张和心脏抑制效应。研究创新性在于：1）首次在大样本老年人群中验证艾司氯胺酮对PIH的预防作用；2）采用严格血压监测和标准化麻醉方案；3）证实低剂量（0.2 mg/kg）即可获益且安全性良好。局限性包括未评估术中液体补充量及手术类型异质性。未来需开展多中心研究验证长期预后改善效果。该成果为老年患者围术期血流动力学管理提供了新选择，尤其适用于心血管高风险人群。