基于风险评分的医疗资源分配策略有效性研究：CMS-HCC模型在老年住院预防中的局限性分析

本研究针对全球老龄化背景下医疗资源分配效率问题，通过分析美国医疗保险CMS-HCC风险调整模型数据，揭示单纯依赖风险评分指导资源分配的缺陷：最高风险组虽年住院率达68.9%，但仅覆盖50%的实际住院人群，且63%的高风险个体未住院。结果表明风险模型虽适用于支付公平性评估，却无法精准指导临床干预，为价值医疗体系开发动态响应策略提供实证依据。

　　

随着全球老龄化进程加速，65岁以上人口预计2030年达14亿，医疗系统面临慢性病管理和社会风险因素叠加带来的资源分配挑战。美国数据显示，老年人占住院总量的42%却仅占人口的20%，住院不仅成本高昂（47%由Medicare承担），更伴随谵妄、院内感染等不良结局。当前，基于风险评分（如CMS-HCC模型）的预付制模式（如ACOs、PACE项目）被广泛采用，但这类前瞻性风险评估能否有效指导临床资源配置仍存疑。为此，West Health Institute的研究团队在《Scientific Reports》发表研究，通过分析2017-2019年全美5% Medicare FFS（按服务收费）索赔数据，首次量化验证了风险评分模型在住院预防资源分配中的局限性。

研究采用标准精算方法：将2017年CMS-HCC分组作为自变量，2018年住院数据作为因变量训练线性回归模型（公式：X_tb_t≈y_t），并预测2019年住院率。通过五等分法和累积风险分层（top 20%-100%），比较预期与实际住院率的差异。

结果显示：1）风险分层有效性：最高20%风险组年住院率68.9%（整体27%），但仅覆盖50%的实际住院事件；2）个体异质性：63%的高风险个体全年零住院，而少数个体住院次数超预期10倍（R²=0.12）；3）资源错配：按风险分配会导致资源同时漏诊实际需求者（50%住院者不在高风险组）和浪费于非住院者（高风险组中63%未使用）。

讨论指出，风险评分虽能保证支付公平性，但无法替代临床决策。研究建议采用"事件触发"动态分配模式（如老年急诊科GED的即时评估可降低13%住院率），并强调需平衡早期干预成本与精准性。该成果为优化ACOs等价值医疗模式提供了关键方法论启示：在风险调整确定预算后，应通过实时监测内生信号（如急诊就诊）动态调配资源，而非机械依赖前瞻性预测。

局限性包括数据时效性（疫情前）和未评估实际干预效果，但研究通过严谨的精算分析揭示了医疗经济学中"风险预测-资源配置"的固有矛盾，为全球医保改革提供了实证依据。正如作者Christopher Crowley团队强调的，未来需开发融合风险分层与实时响应的混合系统，才能真正实现"从承担风险到管理风险"的价值医疗转型。